ОСЫНЫ КУӘЛАНДЫРУ ҮШІН тиісті түрде уәкілеттік берілген төменде қол қоюшылар осы Конвенцияға қол қойды.
Тармақ 1980. жылғы 25 қазанда Гаагада ағылшын және француз тілдерінде жалғыз данада ЖАСАЛДЫ, екі мәтін де тең түп нұсқалы болып табылады, ол Нидерланд Корольдігі Үкіметінің мұрағаттарында сақталатын болады, оның куәландырылған көшірмесі Халықаралық жеке құқықтар жөніндегі Гаага конференциясының Он төртінші сессиясы өтетін күні оған мүше мемлекеттің әрқайсысына және осы сессияда осы Конвенцияны дайындауға қатысқан әрбір басқа мемлекетке дипломатиялық арналар арқылы жіберілетін болады.
Тармақ 1. Құқықтық көмек көрсету туралы өтініп отырған адамның тегі және мекенжайы
Тармақ 2. Талқылау болған немесе қозғалатын (егер белгілі болса) сот
Тармақ 3. а Талқылаудың нысанасы және қуынымның бағасы (қажет болса)
Тармақ 4. Талқылауға қатысты және құқықтық көмек көрсетуді өтініп отырған адам үшін құқықтық салдарлары бар, өтініштің тездетіп орындалуына байланысты кез келген күн немесе мерзім*
Тармақ 5. Кез келген басқа қажетті ақпарат*
Тармақ 6. _______________ күні жасалды
Тармақ 7. Құқықтық көмек туралы өтініп
Тармақ 8. Аты
Тармақ 9. Тегі (қыз кезіндегі)
Тармақ 10. Туған күні мен жері
Тармақ 11. Азаматтығы
Тармақ 12. а әдетте тұратын жері (тұра бастаған күні)
Тармақ 13. Отбасылық жағдайы (бойдақ), үйленген (тұрмыста), жесір, ажырасқан, бөлек тұрады)
Тармақ 14. Жұбайының (ларының) тегі, аты
Тармақ 15. Құқықтық көмек көрсетуді өтініп отырған адамның асырауындағы балаларының тегі, аты және туған күндері
Тармақ 16. Құқықтық көмек көрсетуді өтініп отырған адамның асырауындағы басқа адамдар
Тармақ 17. Отбасылық жағдайына қатысты қосымша ақпарат
Тармақ 18. Айналасатын жұмысы
Тармақ 19. Жұмыс берушінің аты және мекенжайы немесе жұмыс орны
Тармақ 24. Өткен жыл ішіндегі табыс салығы және әлеуметтік төлемдер
Тармақ 25. Құқықтық көмек көрсетуді сұрап отырған адамның ескертулері
Тармақ 26. Егер қажет болған жағдайда, растайтын құжаттардың тізімі
Тармақ 27. Жалған мәліметтер үшін заңда көзделген жаза туралы хабардар төменде қол қоюшы жоғарыда аталғандардың барлығы толық және дұрыс екенін мәлімдейді
Тармақ 28. ______________ (орны) жасалды 29. ............./күні/
Тармақ 30. ...../Құқықтық көмек