Дата приема-передачи транспорта _______________________________________ (число, месяц, год)
Передал:
Собственник или владелец транспорта ___________________________________ (индивидуальный идентификационный номер/бизнес идентификационный номер)
Номер банковского счета собственника или владельца транспорта
_____________________________________________________________________
Данные, идентифицирующие транспорт (марка, модель, государственный
регистрационный номер, наименование судна, классификационное свидетельство,судовой билет или иные уникальные идентификаторы) ___________________________________________________________________________
Визуальный осмотр технического состояния транспорта (исправен/с внешнимиповреждениями) ____________________________________________________________
Вид выполняемых работ _____________________________________________
Период использования ______________________________________________
Маршрут (местность) использования __________________________________
Количество топлива в транспорте, в литрах _____________________________
Пробег (в километрах), зафиксированный по показаниям одометра до начала использования транспорта__________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при его наличии), индивидуальный идентификационныйномер водителя/капитана судна _____________________________________________
Даю согласие на сбор и обработку персональных данных согласно Закону Республики Казахстан "О персональных данных и их защите"
Подпись собственника или владельца транспорта ________________________
Принял:
Местный исполнительный орган_______________________________________
(наименование области, города республиканского значения, столицы)
Руководитель ликвидации чрезвычайных ситуаций_________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при его наличии), индивидуальный идентификационный номер)
Подпись руководителя ликвидации чрезвычайных ситуаций _______________
Представитель органов внутренних дел _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при его наличии), индивидуальный идентификационный номер)
Подпись представителя органов внутренних дел _______________________
Регистрационный номер акта в журнале учета _________________________
Акт составлен в двух экземплярах, по одному экземпляру для каждой из сторон.
_______________________________________