Дата возврата транспорта _____________________________________________ (число, месяц, год)
Передал:
Местный исполнительный орган _______________________________________ (наименование области, города республиканского значения, столицы)
Руководитель ликвидации чрезвычайных ситуаций
_____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при его наличии), индивидуальный идентификационный номер)
Подпись руководителя ликвидации чрезвычайных ситуаций _______________
Представитель органов внутренних дел
_____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при его наличии), индивидуальный идентификационный номер)
Подпись представителя органов внутренних дел _________________________
Принял:
Собственник или владелец транспорта __________________________________ (индивидуальный идентификационный номер / бизнес идентификационный номер)
Номер банковского счета собственника или владельца транспорта
_____________________________________________________________________
Данные, идентифицирующие транспорт (марка, модель, государственный регистрационный номер,идентификационный номер, наименование судна, классификационное свидетельство, судовой билет или иные уникальные идентификаторы)
_____________________________________________________________________
Визуальный осмотр технического состояния транспорта (исправен/с внешнимиповреждениями) _______________________________________________________
Количество топлива в транспорте, в литрах __________________________
Пробег (в километрах), зафиксированный по показаниям одометра после окончанияиспользования транспорта_______________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при его наличии), индивидуальный идентификационный номер водителя/капитана судна _______________________________________________________________________
Подпись собственника или владельца транспорта ______________________
Регистрационный номер акта в журнале учета _________________________
Акт составлен в двух экземплярах, по одному экземпляру для каждой из сторон.
_______________________________________