Депозитор ______________________________________________________________просит осуществить временное хранение штамма микроорганизма c_________________ ___________________________________________________________________ (указать период хранения) 1. Индивидуальный идентификационный номер/бизнес- идентификационный номер ____________________________________________ 2. Адрес по месту жительства и регистрации/адрес местонахождения (юридический адрес) _______________________________________________________ (индекс, город (область), район, улица, номер дома (офиса) 3. Контактные телефоны (номер факса): _______________________________________ 4. К заявлению прилагаются следующие документы: ____________________________ _____________________________________________________________________ Руководитель _________________ (подпись) _________________ (дата)
________________________________