№ ___________ "___"________ 20___года
Депозитор ______________________________________________________ (для физического лица – фамилия имя, отчество (при его наличии), место жительства; для юридического лица – наименование, местонахождение (юридический адрес) 1. Название штамма микроорганизма _______________________________ ____________________________________________________________________ (наименование, коллекционный номер) 2. Научное описание и (или) таксономическое определение штамма микроорганизма семейство: ___________________________________________ род:________________________________________________________________ вид:________________________________________________________________
Штамм микроорганизма, поименованный в пункте 1, сопровождался заявлением о депонировании, включающем:
3. Получение и принятие настоящим утверждается, что штамм микроорганизма, поименованный в пункте 1, депонирован с целью хранения 4. Дата депонирования _________________________________________________ 5. Организация ________________________________________________________ Заведующий лабораторией: ____________________________ _____________ (фамилия, имя, отчество (при его наличии) (подпись) Дата: ___________ _____________________________________________
________________________________