УТВЕРЖДАЮ Руководитель уполномоченной организации __________________________
"___"________________ 20__г
Коллекционый номер штамма микроорганизма: Дата депонирования: 1. Видовое название культуры: 2. Номер и наименование штамма микроорганизма: 3. Кем, когда и от какого вида животного выделен штамм: 4. Кто (Ф.И.О.), где (организация и ее адрес) и когда идентифицировал данный штамм микроорганизма: 5. Библиографическая ссылка на определитель: 6. Культурально-морфологические и биохимические особенности штамма микроорганизма: 7. Серологические свойства: 8. Биологические свойства на лабораторных животных (патогенность): 9. Область применения штамма микроорганизма: 10. Способ, условия и состав сред для длительного хранения штамма микроорганизма: 11. Способ, условия и состав сред для размножения штамма микроорганизма: 12. Условия и состав среды для ферментации: 13. Генетические особенности штамма микроорганизма (устойчивость к антибиотикам, фагам и т.п.): 14. Является ли штамм микроорганизма (да, нет): зоопатогенным? фитопатогенным? - представляет ли опасность по другим причинам? если "да", пояснить: 15. Причины депонирования: а) с целью хранения и выдачи образцов: б) с целью подачи заявки на изобретение: 16. Автор просит информировать о запросах на штамм микроорганизма (да, нет): 17. Данные депозитора: Наименование организации, откуда был получен штамм микроорганизма: Автор или авторский коллектив: Адрес, факс, телетайп, телефон депозитора: Сведения о патентодержателе: Поданная заявка ___________№ ________________от_________________ Патент ___________________№ ________________от_________________ Адресат и его координаты: ________________________________________ _______________________________________________________________ Руководитель __________________________ ____________ (Ф.И.О.) (подпись)
_______________________________