___________________________________________________________________"Государственной корпорации"Правительство для граждан"___________________________________________________________________1. Реквизиты плательщика (агента) обязательных пенсионных взносов, обязательныхпрофессиональных пенсионных взносов и (или) пени:Наименование ______________________________________________________БИН (по платежам после 01.01.2013 г.) __________________________________Регистрационный номер налогоплательщика (по платежам до 01.01.2013 г.)___________________________________________________________________БИК _______________________________________________________________ИИК _______________________________________________________________2. Реквизиты платежного поручения, в котором были допущены ошибки,№ ________ дата "___" ____________ 20__ годОбщая сумма платежного поручения ___________________________________3. Реквизиты вкладчика обязательных пенсионных взносов, лиц, за которых перечисленыобязательные профессиональные пенсионные взносы,___________________________________________________________________ (Ф.И.О. (при его наличии), дата рождения)ИИН вкладчика ______________________________________________________Сумма взноса вкладчика обязательных пенсионных взносов, лиц, за которых перечисленыобязательные профессиональные пенсионные взносы.___________________________________________________________________Сумма, подлежащая возврату, _________________________________________4. Корректировка последующими платежами невозможна ввиду того, что______________________________________________________________________ (указать причину, по которой требуется возврат, к примеру, сотрудник уволен,неверно указаны коды назначения платежей, период, банковские реквизиты агента,реквизиты вкладчика обязательных пенсионных взносов, лиц, за которых перечисленыобязательные профессиональные пенсионные взносы, нерезидент и т.д.)Возврат просим произвести по следующим реквизитам______________________________________________________________________________________________________________________________________ (указываются полные данные предприятия, все банковские реквизиты)________________________________________________________________________________________ ___________________________
(подпись руководителя) (подпись главного бухгалтера)______________________________ (дата)