Кому: ____________________ (руководителю специального государственного органа (учреждения) либо уполномоченному должностному лицу, осуществляющих возмещение затрат) от _______________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии в документе) заявителя), проживающего ____________ тел. __________________
Прошу Вас возместить мне затраты за проезд___________________________ __________________________________________________________________ (указываются вид события и место его проведения, вид транспорта) Причитающуюся сумму прошу перечислить: __________________________________________________________________ Филиал ________________________________банка № ___________________ Лицевой или карт-счет ______________________________________________ ИИН получателя ___________________________________________________ К заявлению прилагаю следующие документы: 1. ____________________________________________________________ 2. ____________________________________________________________ 3. ____________________________________________________________ 4. ____________________________________________________________ ______________________________________________________________ "__" ___________ года Заявитель _______ _____________________ ____ (дата) (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии в документе) Начальник ________________________ _______ ______________________ (подразделение, звание) (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии в документе)