Дата выдачи _______________________________________________________Данные заявителя ____________________________________________________________________________________________________________________(фамилия, имя отчество (при его наличии)физического лица, индивидуальный идентификационный номер/наименование юридического лица, бизнес-идентификационный номер)Место регистрации _________________________________________________(область, район, город/населенный пункт)Причина отказа ____________________________________________________Государственный ветеринарно-санитарный инспектор__________________________________________________________________(наименование административно-территориальной единицы)(подпись/ электронная цифровая подпись, фамилия, имя, отчество (при его наличии))Дата: " " 20 года