В ____________________________________________________________________(полное наименование лицензиара)от ___________________________________________________________________(полное наименование, местонахождение, бизнес-идентификационный номерюридического лица (в том числе иностранного юридического лица),бизнес- идентификационный номер филиала или представительства иностранногоюридического лица – в случае отсутствия бизнес – идентификационного номерау юридического лица)Прошу выдать лицензию и (или) приложение к лицензии на осуществление__________________________________________________________________________________________________________________________________________.(указать полное наименование вида деятельности и (или) подвида(ов) деятельности)Адрес юридического лица ___________________________________________________________________________________________________________________(почтовый индекс, страна (для иностранного юридического лица), область, город,район, населенный пункт, наименование улицы, номер дома/здания(стационарного помещения)Электронная почта ___________________________________________________Телефоны ___________________________________________________________Факс _______________________________________________________________Банковский счет _____________________________________________________(номер счета, наименование и местонахождение банка)Адрес объекта осуществления деятельности или действий (операций)____________________________________________________________________(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы,номер дома/здания (стационарного помещения)Прилагается ______ листов.Настоящим подтверждается, что:все указанные данные являются официальными контактами и на них может бытьнаправлена любая информация по вопросам выдачи или отказа в выдаче лицензиии (или) приложения к лицензии;услугополучателю не запрещено судом заниматься лицензируемым видом и (или)подвидом деятельности;все прилагаемые документы соответствуют действительности и являются действительными;услугополучатель согласен на использование персональных данных ограниченногодоступа, составляющих охраняемую законом тайну, содержащихсяв информационных системах, при выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии.Настоящим подтверждаю, что несу ответственность в соответствиис законодательством Республики Казахстан за достоверность представляемой(заполненной) мной информации.Руководитель______________________________ ____________________________________(электронная цифровая подпись) (фамилия, имя, отчество (при его наличии))Дата заполнения: "__" __________ 20__ года