В ____________________________________________________________________(полное наименование лицензиара)от ____________________________________________________________________(фамилия, имя, отчество (при его наличии) физического лица, индивидуальныйидентификационный номер)Прошу переоформить лицензию и (или) приложение к лицензии(нужное подчеркнуть) №____________ от _________ 20___ года,выданную(ое)(ых) _____________ (номер(а) лицензии и (или) приложения(й)к лицензии, дата выдачи, наименование лицензиара,выдавшего ____________________________________________________________лицензию и (или) приложение(я) к лицензии)на осуществление ____________________________________________________________________________________________________________________________(полное наименование вида деятельности и (или) подвида(ов) деятельности)по следующему(им) основанию(ям) (укажите в соответствующей ячейке Х):1) изменения фамилии, имени, отчества (при его наличии) физического лица-лицензиата ____________________________________________________________2) перерегистрация индивидуального предпринимателя-лицензиата, изменение егонаименования __________________________________________________________3) перерегистрация индивидуального предпринимателя-лицензиата, изменение егоюридического адреса ____________________________________________________4) изменение наименования вида деятельности ______________________________5) изменение наименования подвида деятельности ___________________________Адрес местожительства физического лица _________________________________________________________________________________________________________(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы,номер дома/здания)Электронная почта ______________________________________________________Телефоны ______________________________________________________________Факс ___________________________________________________________________Банковский счет _________________________________________________________(номер счета, наименование и местонахождение банка)Адрес объекта осуществления деятельности или действий (операций)________________________________________________________________________(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы,номер дома/здания (стационарного помещения)Прилагается _____ листов.Настоящим подтверждается, что:все указанные данные являются официальными контактами и на них может бытьнаправлена любая информация по вопросам выдачи или отказа в выдаче лицензиии (или) приложения к лицензии;услугополучателю не запрещено судом заниматься лицензируемым видом и (или)подвидом деятельности;все прилагаемые документы соответствуют действительности и являютсядействительными;услугополучатель согласен на использование персональных данных ограниченногодоступа, составляющих охраняемую законом тайну, содержащихсяв информационных системах, при выдаче лицензии и или) приложения к лицензии.Физическое лицо____________________________ ______________________________________(электронная цифровая подпись) (фамилия, имя, отчество (при его наличии))Дата заполнения: "__" _________ 20__ года