В _____________________________________________________________(полное наименование лицензиара)от _____________________________________________________________(полное наименование, местонахождение, бизнес-идентификационный номерюридического лица (в том числе иностранного юридического лица), бизнес-идентификационный номер филиала или представительства иностранногоюридического лица – в случае отсутствия бизнес-идентификационного номерау юридического лица)Прошу выдать лицензию и (или) приложение к лицензии на осуществление__________________________________________________________________________________________________________________________________(указать полное наименование вида деятельности и (или) подвида(ов) деятельности)Адрес юридического лица _____________________________________________________________________________________________________________(почтовый индекс, страна (для иностранного юридического лица), область, город,район, населенный пункт, наименование улицы, номер дома/здания (стационарногопомещения)Адрес филиала или представительства иностранного юридического лица___________________________________________________________________(почтовый индекс, страна (для иностранного юридического лица), область, город,район, населенный пункт, наименование улицы, номер дома/здания (стационарногопомещения)Электронная почта __________________________________________________Телефоны __________________________________________________________Факс ______________________________________________________________Банковский счет ____________________________________________________(номер счета, наименование и местонахождение банка)Адрес объекта осуществления деятельности или действий (операций)___________________________________________________________________(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы,номер дома/здания (стационарного помещения)Настоящим подтверждается, что:все указанные данные являются официальными контактами и на них может бытьнаправлена любая информация по вопросам выдачи или отказа в выдаче лицензиии (или) приложения к лицензии;услугополучателю не запрещено судом заниматься лицензируемым видом и (или)подвидом деятельности;все прилагаемые документы соответствуют действительности и являются действительными;услугополучатель согласен на использование персональных данных ограниченногодоступа, составляющих охраняемую законом тайну, содержащихсяв информационных системах, при выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии.Руководитель____________________________ ______________________________________(электронная цифровая подпись) (фамилия, имя, отчество (при его наличии))Дата заполнения: "__" __________ 20__ года