В _____________________________________________________________(полное наименование лицензиара)от ____________________________________________________________(фамилия, имя, отчество (при его наличии) физического лица, индивидуальныйидентификационный номер)Прошу переоформить лицензию и (или) приложение к лицензии ______________________________________________________________________(нужное подчеркнуть) №___ от _________ 20___ года, выданную(ое)(ых)______________________________________________________________________________________________________________________________(номер(а) лицензии и (или) приложения(й) к лицензии, дата выдачи,наименование лицензиара, выдавшего лицензию и (или) приложение(я)к лицензии) на осуществление ___________________________________________________________________________________________________(полное наименование вида деятельности и (или) подвида(ов) деятельности)по следующему(им) основанию(ям) (укажите в соответствующей ячейке Х):1) изменения фамилии, имени, отчества (при его наличии) физическоголица-лицензиата _______________________________________________2) перерегистрация индивидуального предпринимателя-лицензиата,изменение его наименования _____________________________________3) перерегистрация индивидуального предпринимателя-лицензиата,изменение его юридического адреса _______________________________4) изменение наименования вида деятельности _____________________________________________________________________________________5) изменение наименования подвида деятельности ___________________Адрес местожительства физического лица______________________________________________________________________________________________________________________________(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименованиеулицы, номер дома/здания)Электронная почта ______________________________________________Телефоны ______________________________________________________Факс __________________________________________________________Банковский счет ________________________________________________(номер счета, наименование и местонахождение банка)Адрес объекта осуществления деятельности или действий (операций) __________________________________________________________________(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер дома/здания (стационарного помещения)
Настоящим подтверждается, что:
все указанные данные являются официальными контактами и на них можетбыть направлена любая информация по вопросам выдачи или отказа в выдачелицензии и (или) приложения к лицензии;услугополучателю не запрещено судом заниматься лицензируемым видом и (или)подвидом деятельности;все прилагаемые документы соответствуют действительности и являютсядействительными;услугополучатель согласен на использование персональных данных ограниченногодоступа, составляющих охраняемую законом тайну, содержащихсяв информационных системах, при выдаче лицензии и или) приложения к лицензии.Физическое лицо____________________________ _____________________________________(электронная цифровая подпись) (фамилия, имя, отчество (при его наличии))Дата заполнения: "__" _________ 20__ года