Прошу Вас осуществить переучет отечественного теле-, радиоканала_______________________________________________________________(наименование теле-, радиоканала)по следующей причине __________________________________________(указать причину)Наименование собственника теле-, радиоканала_______________________________________________________________(фамилия, имя, отчество (при его наличии))_______________________________________________________________(при его наличии)/наименование и организационно-правовая форма собственника)Адрес собственника теле-, радиоканала_______________________________________________________________(место жительство/место нахождения, контактные данные)БИН/ИИН ______________________________________________________Тематическая направленность теле-, радиоканала: ____________________Среднесуточный объем собственного вещания: ______________________Среднесуточный объем ретранслируемого вещания: __________________Данные документов, подтверждающих смену собственника/передачу правсобственности: (указываются данные документа, номер и дата документа,ИИН/БИН и фамилия, имя, отчество (при его наличии) наименованиеи организационно-правовая форма лица, которому переходят права собственности(заполняется в случае смены собственника)№ п/п Данные документа12Согласен на использования сведений, составляющих охраняемую законом тайну,содержащихся в информационных системах________ "__" ____ 20 __ г.(подпись) ___________________________________ _____________________(фамилия, имя, отчество (при его наличии) (подпись)наименование заявителя)Место печати "__" _____________20___года(при его наличии)