Журнал учета стационарных и амбулаторных больных ... (наименование лечебного учреждения)

№ п/п

Дата поступления, время

История болезни №

Фамилия, имя, отчество
(при его наличии)

Воинское
звание

Подразделение

В какое отделение поступил (а)

Диагноз

Когда и куда убыл

Дата смерти

Количество дней лечения

Примечание

первичный

заключительный

выписан

переведен

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14