Штамп воинской части (учреждения)
Кому _________________________
__________________________________________________________________________ (воинское звание, фамилия, имя и отчество (при его наличии), должность и воинская часть (учреждение) 1. Год, место рождения, личный номер ________________________________________ __________________________________________________________________________ 2. Дата и причина смерти (гибели) и ее связь с исполнением обязанностей воинской службы ___________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 3. Когда и где похоронен ____________________________________________________ __________________________________________________________________________ 4. Состав семьи, находящейся на иждивении (указать фамилию, имя, отчество (при его наличии) и возраст супруга (супруги) или родственников, имеющих право на получение пенсии за умершего (погибшего), и их адреса) ________________________ _________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 5. Какому отделу (управлению) по делам обороны следует выслать выписку из приказа по личному составу для назначения пенсии семье умершего (погибшего)__________ _________________________________________________________________________ Командир (начальник) ______________________________________________ (наименование воинской части (учреждения) __________________________________________________________ (воинское звание, подпись, фамилия и инициалы) "___"_______________ 20__ г.