№ п/п | Фамилия, имя, отчество (при его наличии) | Воинское звание | Должность и оклад денежного содержания (по должности и воинскому званию) | Дата и место рождения | Причина и дата смерти или гибели | Место и дата захоронения | Когда и от кого получено извещение (уведомление), его номер и где оно хранится (номер дела и листа) | Когда и кому вручено извещение от отдела (управления) по делам обороны (указать родство, фамилию, имя и отчество (при его наличии), домашний адрес) | Дата и номер решения о назначении пенсии (пособия) и сумма пенсии (пособия) | Примечание |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |