1. Фамилия, имя и отчество (при его наличии) __________________________________ 2. Число, месяц, год и место рождения ________________________________________ 3. Офицерское звание, чей приказ, его номер и дата. Наименование воинской части (учреждения), военного учебного заведения, отдела (управления) по делам обороны, заполнившего карточку ___________________________________________________ __________________________________________________________________________ 4. Фамилия, имя и отчество (при его наличии) супруга (супруги) и ее адрес. Если офицер холост, - фамилия, имя, отчество (при его наличии) и адрес одного из близких родственников _________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Начальник штаба воинской части (учреждения) (кадрового органа) _________________________________________________________ (воинское звание, подпись, фамилия и инициалы) "___"______________20___ г. Место печати