Выдана __________________________________________________________________ (воинское звание, фамилия, имя, отчество (при его наличии) в том, что согласно графе 18 послужного списка его личного дела в состав семьи входят: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Для предоставления в ______________________________________________________ (наименование учреждения) Командир (начальник) __________________________________________________ (наименование воинской части (учреждения) ____________________________________________ (воинское звание, подпись, фамилия и инициалы) Место печати