1. Медицинское освидетельствование производится при дневном свете в специально выделенных для этого светлых, теплых и просторных комнатах. Дневной свет и (или) искусственное освещение должны быть вполне достаточными для работы врачей. Каждому врачу выделяется отдельная комната. Женщины дополнительно освидетельствуются гинекологом. Состояние здоровья освидетельствуемых определяется путем их опроса и всестороннего объективного исследования независимо от того, предъявляют они жалобы на состояние здоровья или нет.
2. Представляемые освидетельствуемыми различные медицинские документы и материалы по их диспансерному наблюдению не освобождают врачей от медицинского освидетельствования этих лиц.
3. В процессе обследования у освидетельствуемых выявляется не только физический недостаток и устанавливается характер заболевания, но и определяется степень нарушения и компенсации функции больного органа (системы) и функциональная приспособленность организма в целом, что лежит в основе соответствующего экспертного заключения.
Во всех случаях при наличии подозрений на отклонение от нормы освидетельствуемый подвергается подробному обследованию в зависимости от обнаруженных изменений и освидетельствованию соответствующими врачами. Если при амбулаторном обследовании диагноз остается неясным или вызывает сомнение, освидетельствуемый направляется на стационарное обследование.
4. Основными антропометрическими признаками, оцениваемыми в целях военно-врачебной (врачебно-летной) экспертизы, являются рост и вес тела, окружность груди, жизненная емкость легких, сила кистей и становая сила, рост сидя, длина рук и ног.
5. Антропометрические исследования проводятся под наблюдением врача средним медицинским персоналом с помощью измерительных приборов, выверенных перед началом работы. Освидетельствуемые проходят осмотр врачей-специалистов в нижнем белье (раздетыми до трусов).
6. Рост освидетельствуемого определяют в положении стоя и по показаниям сидя. Для измерения роста в положении стоя освидетельствуемый становится на подставку ростомера, прикасаясь к его вертикальной планке межлопаточной областью спины, ягодицами и пятками. Голова держится прямо так, чтобы надкозелковая вырезка уха и наружный угол глазной щели находился на одной горизонтальной линии. Подвижная планка ростомера плотно прилыгается к темени. При измерении роста в положении сидя освидетельствуемый садится на откидную скамейку ростомера выпрямившись, касается вертикальной планки ростомера межлопаточной областью и ягодицами. Голова находится в том же положении, что и при измерении стоя. Ноги согнуты в коленях под прямым углом. Отсчет ведется от поверхности сиденья с точностью до 0,5 сантиметров.
7. Для определения длины ног из величины роста в положении стоя вычитается рост в положении сидя. Длина руки измеряется сантиметровой лентой от акромиального отростка до конца третьего пальца руки.
8. Вес тела определяется на медицинских весах. Освидетельствуемый стоит на середине площадки весов. Показатели записываются с точностью до 0,1 килограмм.
9. Окружность груди измеряется наложением прорезиненной измерительной ленты без надавливания сзади под углом лопаток, спереди – по нижнему краю сосковых кружков. При этом освидетельствуемый стоит с опущенными руками. Отмечаются три показателя: в момент дыхательной паузы, при максимальном вдохе и максимальном выдохе.
10. Жизненная емкость легких определяется с использованием спирометра. Освидетельствуемый после максимального вдоха делает выдох в трубку спирометра.
11. Сила кистей измеряется ручным динамометром, который сжимается освидетельствуемым максимальным усилием кисти горизонтально вытянутой правой, затем левой руки. Становая сила определяется с использованием станового динамометра. Освидетельствуемый обеими руками за рукоятку, находящуюся на уровне коленных суставов, максимально растягивает динамометр, не сгибая ног.
12. Исследование психического состояния освидетельствуемого проводится на основании изучения документов, характеризующих его (характеристика из школы, других учебных заведений, с места работы, из воинской части, сведения от родителей или из медицинских организаций здравоохранения) и личной беседы врача с обследуемым.
В беседе с освидетельствуемым и при его осмотре обращается внимание на выражение лица, мимику, особенности походки, позу, движения, адекватность реакции, отношение к беседе с врачом.
13. Ведущим в оценке психического состояния освидетельствуемого является клинический метод исследования, который сочетается (при соответствующих показаниях) с общепринятыми методами исследования (в том числе экспериментально-психологическое тестирование, электроэнцефалография, реоэнцефалография, томография головного мозга, пневмоэнцефалография). Исследование психического состояния освидетельствуемого проводится в следующей последовательности: оценивается состояние сознания, внимания, памяти, мышления, интеллекта, эмоционально-волевой сферы, устанавливается отсутствие или наличие психопатологической симптоматики.
При исследовании внимания отмечаются его способность к сосредоточению (истощаемость, отвлекаемость, застреваемость).
При исследовании памяти устанавливаются быстрота и точность запоминания, воспроизведения прошлых и текущих событий, наличие обманов памяти, тип амнезии (ретроградная, антеградная).
При оценке мышления обращается внимание на логичность, последовательность суждения и умозаключений, обстоятельность, застреваемость, резонерство, вычурность, преобладание абстрактного мышления над конкретным и наоборот. Определяются темп мышления (ускоренный, обычный, замедленный), его направленность (проблемы, интересы).
При определении состояния эмоциональной сферы оцениваются настроение (повышенное, ровное, пониженное, неустойчивое), патологические колебания настроения, их длительность, окраска. Оцениваются адекватность или неадекватность эмоций по внешним проявлениям, способность сдерживать или подавлять свои чувства. Волевая сфера оценивается по особенностям влечений и поведения освидетельствуемого.
Устанавливаются отсутствие или наличие нарушений восприятия: иллюзий, галлюцинаций, их содержание, отношение к ним (критическое, аффективное, безразличное), изменение качества восприятия пространства, времени, собственной личности. Для выявления этих нарушений, а также навязчивых идей и бреда, требуется целенаправленный опрос освидетельствуемого.
14. Исследование нервной системы слагается из изучения медицинской документации обследуемого, его опроса и объективного клинико-неврологического обследования освидетельствуемого. При опросе выясняются жалобы, анамнез жизни, обращается внимание на наличие в анамнезе приступов потери сознания, судорог, изменений речи, слуха, зрения, травм центральной и периферической нервной системы, лечение в учреждениях психиатрического и неврологического профиля, устанавливается дата последнего эпизода ночного недержания мочи. Уточняется наследственность - не было ли у родственников судорожных припадков, эпизодов потери сознания, приступов мышечной слабости, психических, поведенческими расстройствами (заболеваниями), злоупотребления психоактивными веществами.
15. При наружном осмотре оценивается телосложение, состояние кожи, слизистых оболочек, мышечной системы, походки. Врач-специалист убеждается в отсутствии повреждения костей черепа даже в том случае, если освидетельствуемый отрицает наличие в прошлом черепно-мозговых травм.
16. Неврологическое обследование начинается с проверки функции черепно-мозговых нервов. Исследуется функция глазодвигательных нервов и симпатической иннервации глаза. Проверяются положение глазных яблок, движения глаз вверх, вниз, внутрь, наружу. Определяется форма и величина зрачков, их равномерность, а также реакция зрачков на свет (прямая и содружественная) при конвергенции и аккомодации.
При проверке функций тройничного нерва исследуются состояние чувствительности на лице, жевательной мускулатуры, объем движений нижней челюсти, корнеальный и конъюнктивальный рефлексы.
Далее определяются функции остальных черепно-мозговых нервов. Проверяют, одинаково ли выражены с обеих сторон складки кожи лба, ширина глазных щелей, возможность зажмуривания глаз и нахмуривание бровей, симметричность носогубных складок при показывании зубов.
17. Определяется моторная функция вестибулярного аппарата (нистагм, равновесие, промахивание). Исследуются правильность восприятия основных вкусовых ощущений сладкого, кислого, соленого, горького, для чего используются стандартные растворы сахара, поваренной соли, лимонной кислоты и хинина сульфата, подвижность мягкого неба при фонации, звучность голоса, способность глотания, возможность поворота головы и поднимания плеч, объем движения языка при высовывании, наличие фибриллярных подергиваний и атрофия его мышц.
18. При обследовании двигательной сферы проверяются объем активных и пассивных движений верхних и нижних конечностей, координация двигательных актов (статическая и динамическая атаксия), сила, тонус и трофика мышц. Обращается внимание на наличие насильственных движений (гиперкинезов), контрактур, атрофии. Далее проверяются сухожильные, периостальные, кожные рефлексы и рефлексы со слизистых оболочек. Каждый рефлекс исследуется справа и слева, сравниваются их живость и равномерность. Устанавливается наличие или отсутствие патологических рефлексов (Бабинского, Россолимо, Жуковского, Бехтерева, Оппенгейма и другие), состояние поверхностной и глубокой чувствительности (болевой, температурной, тактильной, мышечно-суставной).
19. При обследовании вегетативной нервной системы обращается внимание на окраску кожных покровов (лицо, туловище, конечности), наличие трофических расстройств, определяются влажность и температура кожи на ощупь. Проверяются кожные вегетативные рефлексы (местный и рефлекторный дермографизм, пиломоторный рефлекс), глазосердечный рефлекс Даньини-Ашнера, шейный вегетативный, клиностатический и ортостатический рефлексы.
20. Исследования внутренних органов включают в себя изучение жалоб, анамнеза, а также объективное обследование, которое начинается с общего осмотра. Обращается внимание на внешний вид, телосложение, окраску, эластичность и влажность кожи, затем методом пальпации на состояние подкожно-жировой клетчатки, лимфатических узлов, мышц.
21. Органы эндокринной системы исследуются целенаправленным опросом жалоб, анамнеза и доступными методами пальпации и перкуссии.
22. Органы кровообращения. Исследование сосудов проводится путем осмотра и пальпации артерий и вен, аускультации крупных сосудов и изучение сосудистой системы инструментальными методами. Определяются ритм, частота, напряжение и наполнение пульса, возможная пульсация артерий и вен в различных областях, которая может указывать на заболевания сердца или крупных сосудов. Измеряется артериальное давление в покое (сидя). Чтобы исключить случайное повышение артериального давления при однократном измерении, артериальное давление измеряется несколько раз, не снимая манжеты, и учитывается последняя наименьшая цифра.
Пальпацией и перкуссией определяются границы сердца, ширина, сила и резистентность верхушечного толчка, наличие сердечного толчка, дрожание грудной клетки, другие пульсации в области сердца и по соседству с ним. При выслушивании сердца в различных положениях освидетельствуемого (лежа, стоя, после физической нагрузки, при задержке дыхания) оценивают звучность сердечных тонов (усиление, ослабление, акцент) и их характер (расщепление, раздвоение, появление дополнительных тонов), а также наличие сердечных шумов. При выслушивании шума определяется его отношение к фазе сердечной деятельности (систолической, диастолической), его характер, силу, продолжительность, локализацию и преимущественную иррадиацию. Дифференциальный диагноз органических и функциональных шумов, а также пороков сердца проводится только после комплексного обследования, включая инструментальные методы (рентгенологические, кардиографические, функциональные).
23. Органы дыхания. При оценке жалоб обращается внимание на характер одышки (физиологическая или патологическая, при затруднении вдоха, выдоха или смешанная), особенность кашля (продолжительность, время проявления, громкость, тембр, наличие мокроты, ее особенность), на локализацию, интенсивность, иррадиацию болей в груди и связь этих болей с актом дыхания, кашлем.
При осмотре оцениваются окраска кожи и видимых слизистых, форма грудной клетки, расположение ключиц, надключичных и подключичных ямок, лопаток, симметричность обеих половин грудной клетки, тип дыхания, частота, ритм и глубина дыхательных движений, участие в акте дыхания вспомогательных мышц.
При пальпации выявляются локализация болезненности грудной клетки и ее резистентность (эластичность), выраженность голосового дрожания, шум трения плевры.
При сравнительной перкуссии определяются границы легких, подвижность нижних легочных краев, высота стояния верхушек легких и их ширина, а также выявляются изменения перкуторного легочного звука при патологических состояниях (укорочение, притупление или тупой звук при наличии жидкости в плевральной полости, воспалительных или опухолевых процессах в легких; тимпанический характер звука, коробочный звук при скоплении воздуха в плевральной полости, наличие полостей в легком – абсцесс, каверна, повышенная воздушность легочной ткани – эмфизема).
При аускультации определяются характер дыхательных шумов в разных фазах дыхания, их сила и продолжительность. Оцениваются основные дыхательные шумы (везикулярное, бронхиальное дыхание и их изменение) и побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация и шум трения плевры).
При выявлении симптомов, подозрительных на заболевания легких, используются рентгенологические, инструментальные и лабораторные методы исследования.
24. Органы брюшной полости. Особое внимание уделяется анализу жалоб и анамнеза. При осмотре оценивается состояние полости рта (зубы, десны, язык, слизистые). Осмотр, пальпация брюшных органов проводится в положении освидетельствуемого лежа и стоя. Методом поверхностной, а затем глубокой скользящей пальпации выявляются болезненность, раздражение брюшины, наличие грыжи белой линии, напряжение брюшной стенки, а также контуры, плотность, локализация некоторых органов брюшной полости и опухолевидные образования в ней. При увеличении печени, селезенки размеры их указываются в сантиметрах.
При перкуссии определяются границы печени, нижняя граница желудка и размеры селезенки. При выявлении симптомов, указывающих на заболевания органов брюшной полости, проводятся дополнительные исследования (в том числе рентгенологические, инструментальные, лабораторные).
25. Изучается осанка тела в сагиттальной и фронтальной плоскости. Правильная осанка характеризуется прямым (вертикальным) положением головы и симметричными очертаниями шейно-плечевых линий, срединным положением линии остистых отростков, одинаковым уровнем и симметричным расположением углов лопаток, одинаковой конфигурацией треугольников талии, несколько выступающими вперед контурами грудной клетки, нижними конечностями правильной формы. Изучается состояние кожных покровов. При наличии рубцов оцениваются их характер и происхождение.
26. При осмотре грудной клетки отмечается наличие деформаций, связанных с искривлением позвоночника, либо существующих самостоятельно (воронкообразная или килевидная грудь). Определяется положение ключиц.
Осматривается живот, его форма. При осмотре половых органов обращается внимание на аномалии развития полового члена, уретры, яичек.
При наличии асимметрии лопаток следует помнить, что она может быть связана с деформацией позвоночника или болезнью Шпренгеля – врожденным высоким стоянием лопатки. При деформации позвоночника чаще всего выявляется кифоз в грудном отделе, реже – лордоз, в поясничном – чаще усиление лордоза, реже – кифоз. Обращается внимание на наличие и выраженность сколиоза.
Оценивается поза освидетельствуемого. Вынужденное положение может быть обусловлено болевыми ощущениями, анатомическими изменениями или патологической установкой в результате компенсации.
Конечность может находиться в положении внутренней или наружной ротации, приведения или отведения, сгибания или разгибания.
27. Для определения застарелых переломов, вывихов и других повреждений костей и суставов обращается внимание на расположение основных опознавательных пунктов, костных выступов, надмыщелков (в нормальном положении локтевого сустава в положении разгибания предплечья надмыщелки плечевой кости и верхушка локтевого отростка находятся на одной линии). При сгибании в локтевом суставе эти опознавательные пункты образуют равнобедренный треугольник с верхушкой на локтевом отростке.
28. Изучается форма и положение таза. Следует помнить, что у многих людей до 80% в норме одна нога короче другой. При укорочении ноги на 2 сантиметров и более определяется заметный перекос таза. В положении отведения укороченной ноги искривление таза исчезает. Компенсированное искривление позвоночника в таких случаях к деформации относить нельзя. При одинаковой длине ног и деформации таза следует исключить деформацию позвоночника, что требует дополнительного обследования. Отмечают симметричность ягодичных складок и выступов большого вертела бедренных костей. Осматривается крестцово-копчиковая область и область заднего прохода на возможное наличие эпителиальных копчиковых ходов и их осложнений, проявлений хронического парапроктита, параректальных свищей, геморроидальных узлов, зияние заднего прохода. Исследование возможных выпадений геморроидальных узлов и выпадений прямой кишки производится при легком и сильном натуживании в положении освидетельствуемого на корточках. У призывников пальцевое исследование прямой кишки и предстательной железы производится по показаниям.
29. При осмотре ног определяется положение их осей. Различают:
прямые ноги;
О-образные, когда колени раздвинуты в сторону оси бедра и голени образуют угол, открытый внутрь;
Х-образные, когда колени сдвинуты, оси голеней расходятся, оси бедра и голени образуют угол, открытый кнаружи.
Для определения О-образного искривления ног измеряют расстояние между выступами внутренних мыщелков бедренных костей, Х-образного искривления – расстояние между внутренними лодыжками голеней. Обращается внимание на окраску кожи ног, наличие отечности, трофических расстройств (язвы, пигментации), варикозное расширение подкожных вен. Осматриваются стопы и подошвы.
30. При пальпации черепа выявляются дефекты костей свода после травмы или оперативных вмешательств, наличие опухолевидных образований мягких тканей и костей.
31. Определяются состояние периферических лимфоузлов, щитовидной железы, тургор кожи и ее температура, развитие мускулатуры.
32. Пальпацией живота определяется состояние передней брюшной стенки в покое и при натуживании (грыжи белой линии, пупочные, паховые, послеоперационные), состояние внутренних органов, наружных паховых колец. При наличии грыжевого выпячивания оцениваются его величина, содержимое и вправимость.
Пальпируются яички, их придатки, элементы семенного канатика, предстательная железа с целью выявления крипторхизма, аномалий развития, водянки яичка и семенного канатика, опухолей, камней, воспалительных заболеваний предстательной железы.
33. Для оценки состояния опорно-двигательного аппарата и позвоночника важно выявить не столько анатомические изменения, сколько определить его функциональные возможности.
Изучение объема движений в суставах конечностей начинается с выполнения активных и пассивных движений во всех плоскостях, а также супинационных и пронационных движений. Определяется мышечная сила верхних и нижних конечностей путем выполнения движений при сопротивлении освидетельствуемого динамометрии.
Измерение окружности конечностей производится сантиметровой лентой на симметричных участках. На бедре – в верхней, средней и нижней трети, на плече и голени – в наиболее объемной их части.
Измерение объема движений в суставах проводится следующим образом:
плечевой сустав – сгибание (освидетельствуемый стоит боком к врачу): неподвижная бранша угломера устанавливается параллельно вертикальной оси туловища, ось и подвижная бранша – параллельно и в центре линии, соединяющей большой бугор плечевой кости с ее наружным надмыщелком. Освидетельствуемый максимально поднимает прямые руки вперед без участия плечевого пояса и отклонения туловища. Разгибание – при тех же условиях руки максимально отклоняется назад. Отведение – освидетельствуемый стоит спиной к врачу. Углы лопаток на одном уровне, внутренний край лопатки параллелен вертикальной линии позвоночника. Неподвижная бранша угломера устанавливается параллельно вертикальной оси туловища, подвижная – параллельно линии, соединяющей акромион с локтевым отростком локтевой кости. Разводятся руки в стороны до возможного предела;
локтевой сустав – сгибание и разгибание: освидетельствуемый стоит боком к врачу, руки опущены вниз, ладонями вперед. Неподвижная бранша угломера устанавливается параллельно линии, соединяющей бугор плечевой кости с ее наружным мыщелком, подвижная – параллельно линии, соединяющей наружный подмыщелок плечевой кости с шиловидным отростком лучевой кости. Предплечье медленно сгибается до возможного предела. Ось угломера совпадает с поперечной осью локтевого сустава (линия, соединяющая нижний край наружного и внутреннего надмыщелка);
лучезапястный сустав – тыльное разгибание и ладонное сгибание: предплечье в горизонтальной плоскости, кисть выпрямлена и является его продолжением, первый палец прижат. Неподвижная бранша угломера устанавливается параллельно линии, соединяющей шиловидный отросток лучевой кости и наружный край сухожилия двуглавой мышцы, подвижная – по длине второй пястной кости. Производится ладонное сгибание и тыльное разгибание, при этом ось угломера совпадает с поперечной осью сустава;
тазобедренный сустав – сгибание, разгибание. Освидетельствуемый лежит на спине, исследуемая нога вытянута, другая максимально согнута в тазобедренном и коленном суставах и фиксирована в таком положении одноименной рукой. Неподвижная бранша угломера устанавливается параллельно линии, соединяющей вершину подкрыльцовой ямки с большим вертелом, подвижная - по линии, соединяющей большой вертел и наружный мыщелок бедра. Во время измерения исследуемая нога сгибается в коленном суставе. Отведение: освидетельствуемый лежит на спине, ноги вытянуты, пятки вместе, руки вдоль туловища. Неподвижная бранша угломера устанавливается на линии мечевидный отросток – лонное сочленение – внутренний мыщелок бедра. Исследуемая нога максимально отводится;
коленный сустав – сгибание, разгибание: освидетельствуемый лежит на спине. Неподвижная бранша угломера устанавливается параллельно линии, соединяющей большой вертел с наружным мыщелком бедренной кости, подвижная - параллельно линии, соединяющей головку малоберцовой кости с наружной лодыжкой. Сначала производится максимальное сгибание, а затем полное разгибание голени;
голеностопный сустав – подошвенное и тыльное сгибание:
1) освидетельствуемый лежит на спине, стопа под углом 90 градусов;
2) неподвижная бранша угломера устанавливается параллельно линии, соединяющей головку малоберцовой кости с наружным мыщелком, подвижная – по наружному краю (своду) стопы;
3) производится вначале тыльное, а затем подошвенное сгибание.
34. Длина конечности измеряется сантиметровой лентой. Используются одинаковые симметричные опознавательные точки с учетом оси конечности. Для верхней конечности эта ось проходит через центр головки плечевой кости и головчатого возвышения плеча, головок лучевой и локтевой костей, для нижних конечностей - через переднюю верхнюю ось подвздошной кости, внутренний край надколенника и первый палец, по прямой линии, соединяющей эти точки. Для выявления укорочения конечностей важное значение имеет сопоставление истинной (анатомической) и относительной длины конечности. При анкилозах, контрактурах суставов, отклонении голени внутрь или кнаружи, патологических состояниях тазобедренного сустава анатомическая длина больной и здоровой конечности может быть одинаковой, а относительная длина больной конечности – меньше.
Анатомическая длина конечности измеряется по сегментам, а относительная - по прямой линии от начала до конца конечности.
Анатомическая длина плеча измеряется от большого бугорка плечевой кости до локтевого отростка, предплечья – от локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости. Анатомическая длина бедра измеряется от вершины большого вертела до суставной щели коленного сустава, голени – от суставной щели коленного сустава до нижнего края наружной лодыжки. Сумма полученных измерений каждой конечности составит ее анатомическую длину.
Относительная длина верхней конечности определяется путем измерения по прямой линии от акромиального отростка лопатки до кончика третьего пальца, нижней – от передней верхней ости подвздошной кости до подошвенного края стопы.
35. Исследование позвоночника начинается с выполнения осевой нагрузки и определения болевых точек, которые дополнительно уточняют перкуссией области верхушек остистых отростков и пальпацией паравертебральных точек. Объем движений в шейном отделе позвоночника определяется путем наклона и поворотов головы.
В норме сгибание головы возможно на 40 градусов и совершается до соприкосновения подбородка с грудиной, кзади оно возможно настолько, что затылок принимает горизонтальное положение, в бок – до соприкосновения с надплечьем. Повороты головы в обе стороны возможны до 85 градусов. Боковые движения в грудном и поясничном отделах позвоночника возможны в пределах 25 - 30 градусов от вертикальной линии.
Наибольшее участие позвоночник принимает в передне-задних движениях. Ограничение подвижности позвоночника в передне-заднем направлении определяется при активном сгибании освидетельствуемого вперед. Вместо образования равномерной дуги позвоночник остается выпрямленным, и наклон вперед происходит за счет сгибания в тазобедренных суставах. Дальнейшее сгибание делается возможным только при приседании, что наблюдается при поднятии освидетельствуемым небольшого предмета с пола.
36. При подозрении на деформацию позвоночника, проекции вершин остистых отростков отмечают на коже раствором бриллиантового зеленого. Деформация позвоночника может быть измерена. Для этого используется отвес (нить с грузом), который фиксируют над остистым отростком седьмого шейного позвонка липким пластырем. Если отвес пройдет точно по межягодичной складке, сколиоз считается уравновешенным. Если есть отклонение отвеса, его величину измеряют на всем протяжении деформации для последующего сопоставления с данными рентгенограмм. Сравнивается расстояние между краем лопатки и позвоночника в симметричных точках, оцениваются показатели определения становой силы (динамометрии). Поскольку выраженные деформации позвоночника сопровождаются нарушением функции внешнего дыхания, определяют жизненную емкость легких, минутный объем дыхания, максимальную вентиляцию легких.
Наличие деформации позвоночника подтверждается рентгенологическим исследованием позвоночника в вертикальном и горизонтальном положении тела.
37. Для оценки патологического изменения стоп (плоскостопие, деформации) используются индексы Чижина и Фридлянда. Индекс Чижина (измерение следа стопы) определяется так: на бумаге выполняется отпечаток следа стопы. Измеряется ширина отпечатка и ширина выемки следа. Отношение ширины отпечатка к ширине выемки определяет степень уплощения:
индекс от 0 до 1 – норма;
от 1 до 2 – уплощение;
выше 2 – плоскостопие.
Для оценки плоскостопия определяется индекс Фридлянда (уплощение свода стопы) по формуле: (высота свода Х 100) деленная на длину стопы.
Высота свода определяется циркулем от пола до центра ладьевидной кости. В норме индекс Фридлянда равен 30-28 миллиметрам, при плоскостопии 27-25 миллиметрам.
Наиболее достоверно степень плоскостопия устанавливается рентгенологически. Выполняются профильные снимки стоп в положении стоя под нагрузкой (без обуви).
Для определения продольного плоскостопия на рентгенограммах путем построения треугольника определяется угол продольного свода и высота свода. Угол образуется линиями, проведенными от нижнего края ладьевидно-клиновидного сочленения к вершине пяточного бугра и головки первой плюсневой кости. Определяется высота свода – длина перпендикуляра, опущенного с высоты угла продольного свода на основание треугольника (линии, соединяющей поверхность бугристости пяточной кости с подошвенной поверхностью головки первой плюсневой кости).
Достоверными критериями степени поперечного плоскостопия являются параметры угловых отклонений I плюсневой кости и I пальца. Для их расчета проводится рентгенологическое исследование стопы в прямой подошвенной проекции. При данной укладке пациент ложится на рентгеновский стол на спину, сгибая обе ноги в коленных и тазобедренных суставах. На рентгенограммах хорошо видны кости предплюсны, плюсневые кости, фаланги, плюснефаланговые и межфаланговые суставные щели.
Критерии оценки степени продольного и поперечного плоскостопия описаны в Требованиях.
38. Важным критерием оценки функциональных нарушений являются рентгенологически выявляемые органические изменения костной ткани - деформирующий артроз суставов стопы и стадия его выраженности. Оценке подлежит наличие артроза в суставах всего среднего отдела стопы. В зрелом возрасте суставные щели стопы рентгенологически имеют почти одинаковую ширину.
39. В положении освидетельствуемого лежа пальпаторно и аускультативно проверяется пульсация магистральных сосудов. По показаниям выполняются исследования, дающие объективные показатели состояния кровообращения (осциллография с нитроглицериновой пробой, ангиография, флебография, реовазография, допплерография).
Для выявления компрессии подключичной артерии при различных нейроваскулярных синдромах пользуется следующим приемом: больному предлагают сесть, вытянуть руки в стороны в горизонтальном направлении на уровне плечевого пояса, согнув их в локтевых суставах под прямым углом вертикально вверх. За тем предлагают сделать максимальный поворот головы в больную или противоположную сторону. Признаком поражения подключичной артерии служит значительное уменьшение или полное исчезновение пульса на лучевой артерии.
При других нейроваскулярных синдромах используется следующая проба: если артерия сдавливается между ключицей и первым ребром, пульс на лучевой артерии слабеет или исчезает при развертывании и опускании плеч. Когда же компрессия артерии проходит между малой грудной мышцей и клювовидным отростком лопатки, пульс исчезает при поднимании и отведении плеча.
40. При сборе анамнеза выясняются особенности зрения освидетельствуемого. Обращается внимание на перенесенные заболевания и травмы как общие, так и органа зрения, проведенного оперативного лечения глаз, наличие в семье наследственных заболеваний органа зрения. В процессе беседы обращается внимание на положение и подвижность глазных яблок, направление взора, состояние век, ресничного края.
41. Исследование функции глаз начинается с менее утомительных приемов и осуществляется в следующей последовательности.
Исследование цветового зрения проводится у всех освидетельствуемых, кроме членов семей, с использованием преимущественно пороговых таблиц, не исключается использование полихроматических таблиц Рабкина.
Исследование цветоощущения с помощью пороговых таблиц рекомендуется проводить при естественном освещении или освещении лампами дневного света. Уровень освещенности находится в пределах от 500 до 1000 люкс. Освещение лампами накаливания и прямыми солнечными лучами исключается. Освидетельствуемый располагается спиной к источнику освещения (к окну). Следует предъявлять каждую карту, располагая ее вертикально, на расстоянии 1 метр от освидетельствуемого, на уровне его глаз.
Освидетельствуемый называет или указывает рукой направление открытой стороны квадрата: вверх, вниз, вправо, влево. Экспозиция одного теста 5 секунд. Рекомендуется произвольно менять порядок экспонирования тестовых таблиц, а для исключения случайного угадывания предъявляется одна и та же таблица минимум трижды, меняя положение открытой стороны квадрата.
При неправильных ответах по всем 11 таблицам предъявляют таблицу № 12, на которой цвет фигуры и фон подобраны таким образом, что их различают все без исключения освидетельствуемые. Это контрольный тест предназначен для выявления возможной симуляции цветовой слепоты и для демонстрации процедуры исследования. Остальные 11 карт представляют 3 группы тестов соответственно для раздельного испытания чувствительности каждого из трех цветоприемников глаза в количественном ее выражении с максимумом чувствительности в красной части спектра (с № 1 по № 4), в зеленой части спектра (с № 5 по № 8) и в синей части спектра (с № 9 по № 11).
Первая группа тестов (№ 1, 2, 3, 4), предназначенна для выявления протодефицита и протанопии, вторая группа (№ 5, 6, 7, 8) – дейтодефицита и дейтеранопии, третья группа (№ 9, 10, 11) - тритодефицита.
Уверенное различение всех тестов свидетельствует о нормальной трихромазии. Неразличение одного из тестов № 1, № 5 или № 9 при распознавании всех остальных тестов указывает на I степени цветослабость. Неразличение тестов № 1, 2 или № 5, 6, или № 9, 10 является проявлением средней (II степени) цветослабости. Неразличение тестов № 1, 2, 3 или № 5, 6, 7, или № 9, 10, 11 указывает на выраженную (III степени) цветослабость. Неразличение тестов № 1, 2, 3, 4 характерно для протанопии, тестов № 5, 6, 7, 8 - для дейтеранопии.
Вполне возможны нарушения функции сразу двух или даже трех приемников. Например, редуцированная трихромазия в виде протодефицита I степени в сочетании с дейтодефицитом II степени.
У различающего все тесты не распознаны - сильная трихромазия, у допускающего хотя бы одну ошибку - слабая трихромазия, а у неспособного распознать все тесты одной из групп - дихромазия, т.е. цветослепота.
42. Острота зрения исследуется у всех освидетельствуемых. Она определяется по таблице Головина-Сивцева, вмонтированной в осветительный аппарат Рота. Таблица освещается электрической лампой 40 ватт.
Время экспозиции каждого знака не более 2-3 секунд.
Таблица устанавливается на стене, противоположной окнам, на расстоянии 5 метров от освидетельствуемого, с таким расчетом, чтобы нижние строки находились на расстоянии 120 сантиметров от пола. Острота зрения учитывается по тому ряду таблиц, в котором освидетельствуемый читает все знаки. Только при чтении рядов, соответствующих остроте зрения 0,7; 0,8; 0,9; 1,0 допускается ошибка не более 1 знака в строке. Во избежание завышенной остроты зрения при исследовании не допускается прищуривание. Для определения остроты зрения ниже 0,1 пользуются оптотипами Поляка, помещенными в обычный осветительный аппарат. Каждый оптотип демонстрируют не менее чем в пяти различных положениях, при этом остроту зрения определяет тот оптотип, который правильно распознается не менее чем в четырех положениях из пяти.
Если правильность показаний остроты зрения вызывает сомнение, следует применять контрольные методы исследования и проводить повторные исследования остроты зрения.
43. Степень и характер аномалии рефракции (определяется у всех освидетельствуемых) и устанавливается двумя способами: субъективным – путем определения остроты зрения с коррекцией и обязательно объективным – путем скиаскопии в условиях циклоплегии с инстилляцией 1% раствора мидриацила или других аналогичных лекарственных препаратов, разрешенных на территории РК.
У лиц старше 30 лет закапывание мидриатиков производится после исследования внутриглазного давления.
Определение ближайшей точки ясного зрения (объема аккомодации) при помощи пробного шрифта для чтения N 4 таблицы Головина-Сивцева проводится по медицинским показаниям лицам, характер службы которых предъявляет повышенные требования к состоянию зрительных функций. Полученные результаты исследования следует сравнить с возрастными нормами.
44. Исследование полей зрения производится на периметре (простом или проекционном) по медицинским показаниям.
По медицинским показаниям проводится кампиметрия. Исследование ночного зрения (темновая адаптация) проводится летному составу, лицам, служба которых требует длительного напряжения зрения в ночное время, на приборе Семикопного или камере Кравкова-Вишневского.
45. Исследования анатомического состояния органа зрения проводится всем освидетельствуемым в определенной последовательности. Вначале определяется состояние защитного аппарата глаз. При этом обращается внимание на состояние области бровей, форму и равноразмерность глазных щелей, положение и состояние век, ресниц, интермаргинального пространства, характер поверхности и цвет конъюнктивы век, наличие на ней рубцов.
При исследовании слезного аппарата учитывается положение и выраженность слезных точек, состояние слезного мешка путем надавливания на его область. При подозрении на нарушение функции слезоотведения и при слезотечении проверяется функция слезоотведения с помощью цветной канальцевой и слезоносовой пробы (3% раствором колларгола или 2% раствором флюоресцеина или других аналогичных лекарственных препаратов разрешенных на территории РК).
При получении отрицательной или замедленной пробы следует проверить анатомическую проходимость слезоотводящих путей путем их промывания.
46. Заключение о состоянии передних отрезков и преломляющих сред глаза выносится после исследования при боковом освещении, в проходящем свете и исследовании щелевой лампой.
47. Исследование глазного дна проводится у всех освидетельствуемых в условиях частичной циклоплегии с инстилляцией 0,5% раствора тропикамида или 1% раствора мидриацила. с помощью зеркального офтальмоскопа (обратная офтальмоскопия) и по показаниям с помощью электрического офтальмоскопа, большого безрефлексного офтальмоскопа или щелевой лампы.
48. При исследовании глазодвигательного аппарата обращают внимание на подвижность каждого глаза отдельно и на бинокулярные движения с целью выявления косоглазия, нистагма, состояния конвергенции. Степень косоглазия определяется при помощи дуги периметра со свечой и выражается в градусах, а также с помощью шкалы Меддокса. Удобно в практических целях измерять угол косоглазия по методу Гиршберга зеркальным офтальмоскопом. Величина косоглазия оценивается в градусах по положению светового рефлекса на роговице. Если рефлекс от офтальмоскопа располагается по краю зрачка, то угол косоглазия равен 15 градусов, если на середине радужной оболочки - 25-30, на лимбе - 45, за лимбом - 60 и более градусов.
При жалобах на диплопию, которая не сопровождается заметным ограничением подвижности глазного яблока, проводят исследования двойных изображений с красным стеклом.
При выявлении нистагма следует установить его характер и происхождение. В тех случаях, когда нет оснований считать причиной нистагма глазную патологию, проводится консультация невропатолога и оториноларинголога. Установочный нистагм не является противопоказанием к службе.
49. Исследование зрачковых реакций проводится у всех освидетельствуемых. Бинокулярное зрение определяется у летного состава, лиц, служба которых требует длительного напряжения зрения, освидетельствуемых по графам I и II, и по медицинским показаниям. Определение бинокулярного зрения проводится на большом диплоскопе, цветотесте (с использованием поляроидных очков).
Исследование внутриглазного давления пальпаторно проводится у всех освидетельствуемых. Всем лицам старше 40 лет производится тонометрия с помощью тонометра Маклакова.
50. Исследование уха, носа, горла освидетельствуемого проводится в изолированном от шумов помещении длиной не менее 6метров. Объективное исследование проводится в затемненной комнате и с боковым искусственным источником света. В комнате одновременно находятся не более двух освидетельствуемых. Для исследования остроты слуха расстояние на полу или вдоль стены заранее размечается в метрах и полуметрах. Исследование начинается с наружного осмотра, затем исследуется обоняние, носовое дыхание и слух.
51. Исследование ЛОР-органов включает выяснение жалоб, изучение анамнеза, эндоскопию и исследование функций ЛОР-органов.
При сборе анамнеза у освидетельствуемого выясняют перенесенные заболевания уха, горла, носа (наличие в прошлом гноетечения из уха, ангин, частых или длительных насморков, повышенной чувствительности к укачиванию). Одновременно при этом выясняются дефекты речи, их характер и степень выраженности.
52. Исследование органа слуха следует начинать с осмотра и пальпации ушной раковины, сосцевидных отростков, козелков и прилегающих областей, определяя их чувствительность.
Для осмотра наружного слухового прохода освидетельствуемый поворачивает голову приблизительно на одну четверть окружности для того, чтобы продолженная ось слухового прохода совпадала с направлением световых лучей, отражаемых рефлектором.
Ушную раковину оттянуть кверху и назад, что способствует выпрямлению начальной части наружного слухового прохода. Ограниченная гиперемия и болезненность кожи перепончато-хрящевого отдела наружного слухового прохода характерны для фурункула. Разлитая гиперемия, припухлость, отделяемое, десквамация эпителия свидетельствуют о диффузном воспалении наружного слухового прохода.
Затем при помощи ушной воронки осматривается барабанная перепонка. При наличии воспалительного процесса в барабанной перепонке световой рефлекс исчезает или деформируется, нередко наблюдаются инъекции кровеносных сосудов, гиперемия. При хроническом гнойном воспалении среднего уха перфорационное отверстие в барабанной перепонке сохраняется длительное время, через него выделяется гной, нередко видны грануляции, полипы, холестеатома.
Детальный осмотр и определение подвижности барабанной перепонки производят, применяя пневматическую воронку Зигле. Эту воронку (широкая часть ее герметично закрыта линзой) плотно вводят в наружный слуховой проход. С помощью резинового баллона, соединенного с воронкой, в наружном слуховом проходе попеременно повышают и понижают давление. Движения барабанной перепонки наблюдают через вмонтированную линзу.
53. При исследовании верхних дыхательных путей оцениваются функции дыхания и голосообразования. Осматриваются наружные части и полость носа, глотки. Обращается внимание на запах выдыхаемого воздуха.
Проводится осмотр носа и носоглотки (передняя, средняя и задняя риноскопия). Проверяется состояние слизистой, наличие или отсутствие гноя, полипов. Носовое дыхание проверяется путем закрытия правого или левого носового хода поочередно, освидетельствуемому предлагается дышать, закрыв рот, на ладонь врача или ватную пушинку. При резких нарушениях носового дыхания, зловонии из носа, осиплости, гнусавости, изменениях миндалин, опухолях глотки, язвах на слизистой проводится детальное обследование.
54. При обнаружении заикания используются результаты обследования врачами-экспертами неврологом и психиатром, по показаниям консультация логопеда.
55. Обоняние исследуется с помощью четырех стандартных запахов: 0,5% раствора уксусной кислоты (слабый запах), чистого винного спирта (средний запах), простой валериановой настойки (сильный запах), нашатырного спирта (ультрасильный запах). Эти жидкости хранятся в одинаковых по форме и цвету пронумерованных флаконах. Для обнаружения диссимуляции следует иметь такой же формы флаконы со свежей дистиллированной водой.
Нарушения обоняния различают периферического или центрального происхождения. В первом случае они обусловлены патологическими процессами в полости носа (хронический насморк, полипоз носа, искривление перегородки носа.). При затрудненном носовом дыхании возникает респираторная гипосмия или аносмия. Периферические нарушения обоняния в виде гипо- и аносмии обусловлены патологией обонятельного эпителия, например, вследствие острого ринита, озены, атрофических изменений, различных токсических воздействий. Нарушения обоняния центрального происхождения связаны с поражением обонятельного анализатора на каком-либо уровне его организации, в этом случае освидетельствуемые подлежат тщательному неврологическому обследованию.
56. Исследование глотки (фарингоскопия) разделяется на два момента. При первом - освидетельствуемый спокойно дышит, не высовывая язык за край зубов, и старается расслабить глоточную мускулатуру, при втором - произносить звук "эээ...", в этот момент мягкое небо поднимается кверху и тем самым определяется степень его подвижности, язык спокойно лежит на дне рта, слегка придавленный шпателем (при резком отдавливании язык коробится, что мешает исследованию). При осмотре глотки обращается внимание на состояние слизистой, миндалин (с помощью двух шпателей их выводят из ложа), проверяют содержимое лакун, спаянность миндалин с дужками и состояние шейных лимфатических узлов.
57. После осмотра ЛОР-органов устанавливается острота слуха на шепотную речь. Слуховая функция каждого уха определяется в отдельности, для чего не исследуемое ухо плотно закрывают, надавливая пальцем на козелок ушной раковины. Для исследования слуха пользуются не только словами из таблицы Воячека, но и числами от 21 до 99, при этом освидетельствуемый не видит лица врача во избежание угадывания слов по движению губ. С целью возможно одинаковой интенсивности шепотной речи врач произносит слова при помощи воздуха, оставшегося в легких после выдоха. Исследование начинается с расстояния не менее 6 метров. Окончательной остротой слуха считается то расстояние (в метрах и полуметрах), с которого освидетельствуемый повторяет все или абсолютное большинство (5 из 6 или 4 из 5) слов, которые врач произносит шепотом.
При несоответствии понижения слуха объективным данным и во всех сомнительных случаях проводится неоднократная проверка слуха и применяются дополнительные методы исследования.
58. При медицинском освидетельствовании летного состава, кандидатов поступающих в ВУЗ по подготовке авиационного персонала, поступающих на службу, на должности, связанные с частыми поездками на авиа-, автомототранспорте, а также всех поступающих в специальные учебные заведения на очную форму обучения исследование вестибулярного аппарата обязательно.
При исследовании методом двойного вращения по В.И. Воячеку (отолитовая реакция) голову и туловище исследуемого наклоняют вперед на 90 градусов и вращают в кресле Барани 5 раз в течение 10 секунд. После прекращения вращения исследуемый продолжает сидеть с закрытыми глазами в том же положении в течение 5 секунд, после чего ему предлагают быстро выпрямиться. В результате создается комбинированное раздражение рецепторов вестибулярного аппарата. Такую функциональную нагрузку люди с нормальной возбудимостью вестибулярного аппарата переносят легко, у них не возникает значительных двигательных и вегетативных реакций. Возникновение сильных двигательных, особенно вегетативных, реакций свидетельствует о пониженной устойчивости к вестибулярным "нагрузкам".
Состояние вестибуловегетативной устойчивости у летного состава определяется методами непрерывной и прерывистой кумуляция ускорений Кориолиса.
При наличии показаний (наличие жалоб, спецотбор, для уточнения диагноза) проводятся дополнительные исследования рентгенография, аудиометрия, тимпанометрия, компьютерная томография придаточных пазух носа, сосцевидных отростков.
59. Исследование полости рта и челюстей слагается из выявления жалоб, оценки их характера, сбора анамнеза, клинических и функциональных исследований. У освидетельствуемого выясняются данные о перенесенных им заболеваниях, травмах и операциях челюстно-лицевой области.
60. Объективное исследование начинается с оценки осанки, положения туловища, головы и ног по отношению к вертикальной плоскости. Затем приступают к внешнему осмотру лица с целью обнаружения возможных дефектов, деформации, рубцов, свищей, асимметрии. Исследование лимфатических узлов шеи проводится пальпаторно при слегка опущенном положении головы, а также путем прощупывания их в положении врача сзади по отношению к освидетельствуемому. Функция и состояние височно-нижнечелюстного сустава исследуются пальпацией, и по показаниям с применением рентгенологических и функциональных методов.
61. При освидетельствовании исследуются также основные функции органов зубочелюстной системы: дыхание, речь, глотание, жевание. Нарушение функции жевания выражается в изменении фаз жевания, неравномерном распределении жевательного давления, увеличении числа жевательных движений и удлинении времени пережевывания пищи. Устанавливается степень потери жевательной эффективности с помощью условных коэффициентов по Н. И. Агапову. При этом жевательная мощность всех зубов принимается за 100 %, в том числе мощность каждого зуба выражается следующими цифровыми значениями: боковой резец - 1%, центральный резец - 2%, клык - 3%, премоляры - 4%, первый моляр - 6%, второй моляр - 5%. Степень сохранившейся жевательной эффективности при частичной потере зубов устанавливается путем вычета из 100 % суммы коэффициентов отсутствующих зубов и их антагонистов. Зубы мудрости в расчет не принимаются.
С целью оценки жевательной эффективности после операций, травм и сложного протезирования применяются методы Гельмана, Рубинова и другие.
62. Объективное исследование полости рта и зубов складывается из осмотра, пальпации и перкуссии. По показаниям используются электроодонтодиагностика, исследование зубов и пародонта в проходящем свете, аппликационные пробы Писарева – Шиллера и другие.
Смыкание зубных рядов в центральной окклюзии (прикус) определяется в трех взаимно перпендикулярных плоскостях (сагиттальной, вертикальной и горизонтальной). При аномалиях прикуса устанавливается вид, а также степень аномалии при помощи линейных измерений сдвига зубных рядов. К аномалиям прикуса I степени относятся случаи сдвига зубных рядов до 5 миллиметров, II степени – от 5 до 10 миллиметров, III степени – свыше 10 миллиметров. Эта величина в миллиметрах указывается в скобках после степени аномалии.
63. Важнейшим видом гинекологического исследования является бимануальное прощупывание, позволяющее объективно судить о состоянии матки (положение, величина, форма, консистенция, степень подвижности), придатков матки и крестцово-маточных связок.
64. При гинекологическом исследовании используются простейшие виды инструментального исследования: осмотр влагалища и шейки матки с помощью зеркал, зондирование матки, пункция заднего свода, биопсия из шейки матки, взятие аспирата (отсоса) из полости матки, хромодиагностика (цветная реакция слизистой шейки матки после смазывания люголевским раствором), цитология вагинальных мазков, кольпоскопия.
65. При хроническом цервиците, уретрите, воспалении желез преддверия влагалища, проктите применяются различные способы провокации с целью искусственного обострения процесса, в связи с чем, нередко, усиливаются выделения. Это облегчает нахождение специфического возбудителя или обуславливает характерные клинические признаки. Также применяются местные способы провокации: механические (расширение уретры или шеечного канала расширителями, простой массаж уретры или шейки матки), химические (смазывание протарголом, люголевским раствором, 10% раствором поваренной соли), физиотерапевтические (ионофорез, диатермия, местные световые ванны, горячие спринцевания, грязевые тампоны), биологические (инъекция отделяемого цервикального канала в шейку матки). Для этой цели используют также алиментарную провокацию или специфическую провокацию с введением вакцин.