Фамилия, имя, отчество (при его наличии) ___________________________________________Воинское звание ______________________________________________________________Дата рождения________________________________________________________________Войсковая часть__________________________________________________________________Занимаемая должность, с какого времени __________________________________________Образование ____________________________________________________________________ (указывать наименование учебного заведения и год его окончания)1) Сведения о характере выполняемых военнослужащим обязанностей воинской службы позанимаемой должности __________________________________________________________(указывать основные направления деятельности военнослужащего, частота выезда в командировки, полевые_______________________________________________________________________________выходы, несения службы в суточном наряде (дежурстве), качество их выполнения, в том числе выполнение_______________________________________________________________________________нормативов по предметам профессиональной подготовки (физической, строевой подготовке), и другие)2) Влияние состояния здоровья на качество исполнение обязанности воинской службы_______________________________________________________________________________ (указывать степень влияние состояния здоровья военнослужащего на исполнение им обязанностей воинской_______________________________________________________________________________службы, особенно при полевых выходах, командировках, в суточных нарядах (дежурствах), на сдачу_______________________________________________________________________________нормативов по предметам профессиональной подготовки (физической, строевой подготовке) и другие)3) Характерологические особенности _______________________________________________ (указывать особенности, имеющие ценность для оценки________________________________________________________________________________ состояния здоровья: памяти, мышления, адаптационных способностей и другие)________________________________________________________________________________4) Настрой военнослужащего к продолжению воинской службы _________________________________________________________________________________________________________5) Мнение командования о целесообразности сохранения военнослужащего на воинскойслужбе _________________________________________________________________________ (указывать мотивированное мнение командования о целесообразности или________________________________________________________________________________ нецелесообразности сохранения военнослужащего на воинской службе)Командир (начальник) ____________________________________________________________ (войсковая часть (учреждения), воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия) М.П. (гербовая печать воинской части (учреждения)
Примечание: Сведения составляется непосредственным командиром (начальником)военнослужащего и подписывается командиром войсковой части (начальником учреждения).Сведения заверяется печатью воинской части (учреждения).