Фамилия, имя, отчество (при его наличии) __________________________________________Воинское звание _________________________________________________________________Дата рождения___________________________________________________________________Войсковая часть__________________________________________________________________1) С какого времени под медицинским наблюдением __________________________________________________________________________________________________________________2) Результаты предыдущего ВВК (при наличии)________________________________________ (указывается дата, место прохождения,________________________________________________________________________________заключение ВВК, реализация решения ВВК - при ограниченной годности или негодности к воинской службе)3) Результаты предыдущего УМО ___________________________________________________(указывается дата, место прохождения, заключение УМО, состояние на диспансерном учете, диагноз,_______________________________________________________________________________выполнение рекомендации врача и эффективность проводимых лечебно-оздоровительных мероприятий)4) Обращения за медицинской помощью____________________________________________ (отдельно по каждому случаю указывается дата, место лечения,_______________________________________________________________________________ диагноз, исход лечения и общее количество дней трудопотерь за предыдущее 3 года)5) Жалобы, анамнез заболевания, объективные данные _______________________________ (указывается жалобы, анамнез заболевания,_______________________________________________________________________________ объективные данные и другие сведения, характеризующие состояние здоровья военнослужащего)6) Оценка врача степени влияния состояния здоровья военнослужащего на исполнениеобязанностей воинской службы ___________________________________________________ (указывается степень влияния состояния здоровья к выполнению_______________________________________________________________________________ обязанностей воинской службы)Начальник медицинской службы _________________________________________________________________________________________________________________________________ (войсковая часть (учреждения), воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия) М.П.(гербовая печатьвоинской части(учреждения)Примечание: Сведения составляется начальником медицинской службы (врачом, фельдшером)части, где по штату не предусмотрены медицинские работники - по месту прикрепления намедицинское обеспечение. Сведения заверяется печатью той воинской части (учреждения), гдебыл составлен документ.