Угловой штампвоинской части(учреждения)
_______________________________________________________________________________(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при его наличии), дата рождения получившего травму)_______________________________________________________________________________"____" _________ 20____года_____________________________________________________________________________________________________________________________________ (указать обстоятельства, при которых получено увечье_______________________________________________________________________________ (ранение, травма, контузия) и его вид, характер, локализацию)______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Увечье (ранение, травма, контузия) получено:1) при исполнении обязанностей воинской службы;2) в результате несчастного случая, не связанного с исполнением обязанностей воинскойслужбы (нужное подчеркнуть, ненужное зачеркнуть).Справка выдана для представления_______________________________________________ (наименование учреждения, организации, куда представляется справка)Командир (начальник) _________________________________________________________ (воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия) М.П.(гербовая печатьвоинской части(учреждения)