Угловой штампвоенно-медицинскогоучреждения(военно-врачебнойкомиссии)
"_____"___________ 20 ___ года военно-врачебной комиссией (врачебно-летной комиссией) _______________________________________________________________________________ (наименование ВВК, ВЛК) 1. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) _________________________________________ 2. Дата рождения ________________________________________________________________ 3. Воинское звание _____________________ воинская часть____________________________ 4. Занимаемая должность _________________________________________________________ 5. Результаты обследования (выводы)_______________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Протокол № _______ от __________________ Председатель комиссии __________________________________________________________ (воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия) М.П Секретарь комиссии _____________________________________________________________ (воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия) Почтовый адрес комиссии _______________________________________________________ Примечание. Номер справки соответствует порядковому номеру, под которым освидетельствованный записан в книге протоколов заседаний военно-врачебной комиссии.