1. Рассмотрено __________________________________________________________________ (указать номер обращения, письма, заявления, дату документа, от кого поступил, по какому вопросу) 2. Рассмотренные документы (перечислить все рассмотренные документы с указанием ихдаты, номера: удостоверяющее личность, о прохождении воинской службы, архивные,медицинские и другие документы): 1) ___________________________________________________________________________ 2) ___________________________________________________________________________ 3) ___________________________________________________________________________ 3. Установлено: Фамилия ______________________________________________ Имя __________________________________________________ Отчество (при его наличии) ______________________________ Дата рождения _________________________________________ Воинское звание _______________________________________ Данные о прохождении воинской службы (воинских сборов) в Вооруженных Силах: _____________________________________________________________________________ (указать день, месяц, год поступления на воинскую службу, кем призван или отобран, период участия в боевых действиях, в вооруженных конфликтах, армии, в работах по ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, в зонах радиационного риска) Воинская часть и период прохождения воинской службы ____________________________ 4. Дата и основание увольнения: _________________________________________________ 5. Обоснование заключения ВВК по рассматриваемому вопросу: _____________________ _____________________________________________________________________________ а) Диагноз: ___________________________________________________________________ б) причинная связь ____________________________________________________________ Врач – эксперт ________________________________________________________________ (фамилия, инициалы, подпись) 6. Заключение штатной военно-врачебной комиссии: _______________________________ _____________________________________________________________________________ а) Диагноз: ___________________________________________________________________ б) причинная связь ____________________________________________________________ 7. Результаты голосования членов комиссии: "ЗА" - _________ "ПРОТИВ" - _________ (Особое мнение членов комиссии прилагается к протоколу) Председатель комиссии ________________________________________________________ (воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия) Члены комиссии ______________________________________________________________ (воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия) Заключение штатной (внештатной) ВВК отправлено ____________________________________________________________________________ (указать адрес, дату, исх. №) Документы подшиты в дело №_________ том _______ страница _________ Секретарь комиссии __________________________________________________________ (подпись, инициал имени, фамилия)