Угловой штамп военно-врачебной комиссии
Заболевание, ____________________________________________ (воинское звание, фамилия, имя, отчество (при его наличии)) ________________________________, ______________________, (год рождения) "_______________________________________________________ (диагнозы заболевания) ________________________________________________________ ______________________________________________________", ________________________________________________________ (причинная связь заболевания) Протокол № ____ от "___" _____ 20___года Председатель комиссии ___________________________________ ________________________________________________________ (воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия) М.П. (гербовая печать учреждения)