Угловой штамп лечебно- профилактической организацииздравоохранения, военно-медицинского учреждения
______________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при его наличии), дата рождения)находился по направлению начальника отдела (управления) по делам обороны______________________________________________________________________________ (наименование отдела (управления) по делам обороны)от "___"_______20____года №____ на стационарном, амбулаторном (ненужное зачеркнуть)обследовании в________________________________________________________________ (наименование организации здравоохранения, военно-медицинского учреждения)___________________________________________ с __________ по ___________ 20___годаЖалобы___________________________________________________________________________________________________________________________________________________Анамнез _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Данные объективного исследования _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Результаты специальных исследований:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Диагноз: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Главный врач медицинской организации здравоохранения, начальник военно-медицинского учреждения __________________________________________________________ (подпись, инициал имени, фамилия) Заведующий (начальник) отделения ____________________________________________ (подпись, инициал имени, фамилия) М.П Врач, проводивший обследование _____________________________________________ (подпись, инициал имени, фамилия)Почтовый адрес медицинской организации здравоохранения, военно-медицинскогоучреждения_______________________________________________________________________________________________________________________________________________