№ п/п | Фамилия, имя, отчество (при его наличии), ИНН, год рождения (день, месяц, год), воинское звание, занимаемая должность (летная специальность), воинская часть, призван (поступил по контракту) на воинскую службу (указать каким О(У)ДО, город, район, день, месяц, год), кем направлен на медицинское освидетельствование (№, и дата направления), предыдущая ВЛК (дата и место прохождения) | Жалобы и краткий анамнез | Данные объективного обследования, результаты специальных обследований, диагноз и заключение ВВК (ВЛК) о причинной связи заболевания, увечья (ранения, травмы, контузии) | Заключение ВВК (ВЛК) о категории годности к воинской службе (к летной работе), службе по военно-учетной специальности или с вредным фактором | Заключение штатной ВВК (ВЛК) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |