1. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) _________________________________________2. Год рождения _________________________________________________________________3. Год и месяц призыва на воинскую службу __________________________________________4. Какой призывной комиссией призван на воинскую службу ___________________________________________________________________________________________________________5. Дата отправки с областного сборного пункта________________________________________6. Какой военно-врачебной комиссией освидетельствован______________________________ (гарнизонной, госпитальной,________________________________________________________________________________ врачебной комиссией организации здравоохранения)7. Дата и номер протокола заседания штатной ВВК об утверждении данного свидетельства оболезни________________________________________________________________________8. Диагноз заболевания, подпунктов, пунктов, графы Требований, предъявляемых к состояниюздоровья лиц для службы в ВС, других войсках и воинских формированиях РеспубликиКазахстан __________________________________________________________________________________________________________________________9. Заключение ВВК о степени годности к воинской службе (по свидетельству о болезни) ипричинная связь_________________________________________________________________10. Данные анамнеза заболевания по свидетельству о болезни__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
1. По сведениям карты развития ребенка:____________________________________________________________________________________________________________________________2. В период наблюдения подростковой службой:1) при приеме-передаче из педиатрической службы системы здравоохранения в подростковую,о достижении 15-летнего возраста (результаты медицинскогоосвидетельствования)_______________________________________________________________________________________________________________________________________________2) при медицинском освидетельствовании в 16 лет:______________________________________________________________________________________________________________________3. Результаты медицинского освидетельствования при первоначальной постановке на воинскийучет:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________4. Сведения о состоянии здоровья по данным "Листа изучения призывника" (от родителей,ближайших родственников, органов внутренних дел) _____________________________________________________________________________________________________________________5. Сведения о вредных привычках (курение, употребление алкоголя, наркотическихсредств)____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________6. Результаты оценки состояния здоровья призывника медицинского освидетельствования в ходепризыва на воинскую службу (направлялся ли призывник на дополнительное медицинскоеобследование, представлялась ли отсрочка от призыва на воинскую службу по состоянию здоровья,по каким заболеваниям, на какой срок и сколько раз)______________________________________________________________________________________________________________________
1. Когда должно было быть выявлено заболевание (заболевания) _______________________________________________________________________________________________________2. По каким причинам данное заболевание не было выявлено до отправления призывника навоинскую службу ________________________________________________________________________________________________________________________________________________3. Принятые меры по недопущению случаев необоснованного призыва по состояниюздоровья________________________________________________________________________Начальник управления (отдела) по делам обороны____________________________________ (воинское звание, фамилия, инициалы, подпись)М.П. Председатель врачебной комиссии:_____________________________________________ (воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)"____"_______20____года
1. Мнение начальника департамента по делам обороны об обоснованности призывагражданина на воинскую службу____________________________________________________________________________________________________________________________________2. Предварительный вывод о причине необоснованного призыва на воинскую службугражданина______________________________________________________________________________________________________________________________________________________3. Меры, принятые начальником департамента по делам обороны по недопущениюнеобоснованного призыва по состоянию здоровья на воинскую службу __________________________________________________________________________________________________4. В случае необоснованности возврата из войск, какие медицинские документы, доказывающиеэто, представлены в штатную ВВК департаментом по делам обороны________________________________________________________________________________Начальник департамента по делам обороны:__________________________________________ (воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)М.П. Председатель медицинской комиссии:___________________________________________ (воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)М.П.Главный _______________________ области ___________________________________________ (специалист) (подпись, инициал имени, фамилия)"____"_______20____года
1. Причина необоснованного призыва на воинскую службу по состоянию здоровья _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________2. Качество проведенного расследования по выявлению истинных причин необоснованногопризыва на воинскую службу по состоянию здоровья__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Начальник штатной ВВК ____________________________________М.П. __________________________________________________________ (воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)"____"____________ 20 __ годаПримечание: Разделы I, II, III, заполняются управлением (отделом) по делам обороны; разделIV заполняют департаменты по делам обороны областей, городов республиканского значения истолицы. Карта с заполненными разделами с I, II, III и IV высылается в ЦВВК в 3-х экз.Раздел V заполняет ЦВВК.