Предварительное медицинское освидетельствование в районе (или в области) "___" 20____года | Окончательное медицинское освидетельствование в ВУЗ-е "___" 20_____ года | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Жалобы и анамнез | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Общий анализ крови | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Реакция микропреципитации (микрореакция) на сифилис | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Общий анализ мочи | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Рентгенография придаточных пазух носа | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ЭКГ- исследование | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Флюорография органов грудной клетки | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Исследование кала на яйца гельминтов | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Анализ крови на маркеры вирусных гепатитов В и С | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Анализ крови на сахар | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Анализ крови на ВИЧ инфекцию | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Другие исследования | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Антропометрия | рост | Длина руки | Длина ноги | Масса тела | ИМТ | рост | Длина руки | Длина ноги | Масса тела | ИМТ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
стоя | сидя | стоя | сидя | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Динамометрия ручная (правая/ левая кисть) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Динамометрия становая | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Терапевт | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Эндокринная система | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сердечно - сосудистая система | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Функциональная проба | в покое | после нагрузки | через 2 минуты | в покое | после нагрузки | через 2 минуты | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
пульс в минуту | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
артериальное давление | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Органы дыхания | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Органы пищеварения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Почки | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Селезенка | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
УЗИ сердца и щитовидной железы | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Диагноз | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заключение | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата, подпись, фамилия, инициалы врача | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Хирург | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Лимфатические узлы | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Костно-мышечная система | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Периферические сосуды | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Мочеполовая система | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Анус и прямая кишка | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
УЗИ мочеполовой системы | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Диагноз | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заключение | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата, подпись, фамилия, инициалы врача | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Невропатолог | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Черепно-мозговые нервы | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Двигательная сфера | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Рефлексы | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Чувствительность | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Вегетативная нервная система | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Специальные исследования (ЭХОЭГ, ЭЭГ) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Диагноз | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заключение | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата, подпись, фамилия, инициалы врача | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Психиатр | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Восприятие | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Интеллектуально-мнестическая сфера | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Эмоционально-волевая сфера | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Диагноз | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заключение | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата, подпись, фамилия, инициалы врача | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Окулист | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
правый глаз | левый глаз | правый глаз | левый глаз | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Цветоощущение | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Острота зрения без коррекции | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Острота зрения с коррекцией | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Рефракция скиаскопически | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Бинокулярное зрение | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ближайшая точка ясного зрения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Слезные пути | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Веки и конъюнктивы | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Положение и подвижность глазных яблок | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Зрачки и их реакция | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Оптические среды | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Глазное дно | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Диагноз | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заключение | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата, подпись, фамилия, инициалы врача | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Оториноларинголог | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Речь | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Носовое дыхание | справа | слева | справа | слева | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Восприятие шепотной речи | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Барофункция уха | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Функции вестибулярного аппарата | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Обоняние | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Специальные исследования | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Диагноз | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заключение | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата, подпись, фамилия, инициалы врача | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Стоматолог | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Прикус | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Слизистая оболочка рта | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Зу бы (фо рмула) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Десны | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Диагноз | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заключение | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата, подпись, фамилия, инициалы врача | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дерматовенеролог | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Диагноз | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заключение | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата, подпись, фамилия, инициалы врача | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Другие врачи-специалисты | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Диагноз, заключение, дата, подпись, фамилия, инициалы врача | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||