МИНИСТЕРСТВО ОБОРОНЫ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН

Команда ДДО № ________

Вид Вооруженных Сил Республики Казахстан
(род войск) ____________

Место

Фамилия _______________________________________

для

Имя _________________________________

фотографии

Отчество (при его наличии) _________________________

Документ, удостоверяющий личность:

серия ________________ № _____________________________

Дата выдачи ___________________________________________

Кем выдан ____________________________________________

Дата рождения

Место рождения

Национальность (указывать по желанию)

Адрес места жительства (телефон)

Родной язык

Владение государственным языком

Владение другими языками

Место учебы

Срок обучения

Номер курса (класса)

Прохождение курса начальной военной подготовки

Дата окончания учебы

Профессия (специальность)

Место работы

Должность

Вид спорта

Разряд по спорту

С каким государством имеет связь призывник или родственники

Наличие совершенных уголовных правонарушений призывника

Наличие совершенных уголовных правонарушений близкими родственниками

Родство

Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

Год рождения

Домашний адрес

Место работы, трудоспособность

Дата

"____" _______ 20 ___ г.

"____" _______ 20 ___ г.

По общему заболеванию

Психоневрологическом диспансере

Наркологическом диспансере

Кожно-венерологическом диспансере

Противотуберкулезном диспансере

Рост (см)

Вес (кг)

Индекс массы тела

Объем груди (см)

Спирометрия

Показатель предназначения

Общий анализ крови

Реакция микропреципитации (микрореакция) на сифилис

Общий анализ мочи

ЭКГ- исследование

Флюорография органов грудной клетки

Анализ крови на бруцеллез

Жалобы и анамнез

Терапевт:

Пульс в минуту

Артериальное давление

Диагноз

Заключение, показатель предназначения

Дата, подпись, фамилия, инициалы врача

Хирург:

Диагноз

Заключение, показатель предназначения

Дата, подпись, фамилия, инициалы врача

Невропатолог:

Диагноз

Заключение, показатель предназначения

Дата, подпись, фамилия, инициалы врача

Психиатр:

Диагноз

Заключение, показатель предназначения

Дата, подпись, фамилия, инициалы врача

Окулист:

правый глаз

левый глаз

правый глаз

левый глаз

Цветоощущение

Острота зрения без коррекции

Острота зрения с коррекцией

Диагноз

Заключение, показатель предназначения

Дата, подпись, фамилия, инициалы врача

Оториноларинголог:

Диагноз

Заключение, показатель предназначения

Дата, подпись, фамилия, инициалы врача

Стоматолог:

Диагноз

Заключение, показатель предназначения

Дата, подпись, фамилия, инициалы врача

Дерматовенеролог:

Диагноз

Заключение, показатель предназначения

Дата, подпись, фамилия, инициалы врача

Другие врачи-специалисты:

Диагноз, заключение, дата, подпись, фамилия, инициалы врача

"____" _______ 20 ___ г.

"____" _______ 20 ___ г.

Годен к воинской службе

Годен к воинской службе с незначительными ограничениями. Нуждается в лечении (санации полости рта, коррекции зрения)

Временно не годен. Нуждается в лечении (медицинском наблюдении)

Не годен к воинской службе в мирное время, ограниченно годен в военное время

Не годен к воинской службе с исключением с воинского учета

Направить на обследование

Предназначен

Протокол №

Дата протокола

Дата

"____" _______ 20 ___ г.

"____" _______ 20 ___ г.

По общему заболеванию

Психоневрологическом диспансере

Наркологическом диспансере

Кожно-венерологическом диспансере

Противотуберкулезном диспансере

Рост (см)

Вес (кг)

Индекс массы тела

Объем груди (см)

Спирометрия

Показатель предназначения

Общий анализ крови

Реакция микропреципитации (микрореакция) на сифилис

Общий анализ мочи

ЭКГ- исследование

Флюорография органов грудной клетки

Анализ крови на бруцеллез

Жалобы и анамнез

Терапевт:

Пульс в минуту

Артериальное давление

Диагноз

Заключение, показатель предназначения

Дата, подпись, фамилия, инициалы врача

Хирург:

Диагноз

Заключение, показатель предназначения

Дата, подпись, фамилия, инициалы врача

Невропатолог:

Диагноз

Заключение, показатель предназначения

Дата, подпись, фамилия, инициалы врача

Психиатр:

Диагноз

Заключение, показатель предназначения

Дата, подпись, фамилия, инициалы врача

Окулист:

правый глаз

левый глаз

правый глаз

левый глаз

Цветоощущение

Острота зрения без коррекции

Острота зрения с коррекцией

Диагноз

Заключение, показатель предназначения

Дата, подпись, фамилия, инициалы врача

Оториноларинголог:

Диагноз

Заключение, показатель предназначения

Дата, подпись, фамилия, инициалы врача

Стоматолог:

Диагноз

Заключение, показатель предназначения

Дата, подпись, фамилия, инициалы врача

Дерматовенеролог:

Диагноз

Заключение, показатель предназначения

Дата, подпись, фамилия, инициалы врача

Другие врачи-специалисты:

Диагноз, заключение, дата, подпись, фамилия, инициалы врача

"____" _____ 20 ___ г.

"____" ______ 20___ г.

Годен к воинской службе

Годен к воинской службе с незначительными ограничениями. Нуждается в лечении (санации полости рта, коррекции зрения)

Временно не годен. Нуждается в лечении (медицинском наблюдении)

Не годен к воинской службе в мирное время, ограниченно годен в военное время

Не годен к воинской службе с исключением с воинского учета

Направить на обследование

Предназначен

Протокол №

Дата протокола

принят на воинский учет

снят с воинского учета

передан на учет военнообязанных

"____" _________ 20__ год

"____" _________ 20__ год

протокол № ____ областной призывной комиссии
от "____" _________ 20__ года