(наименование организации, осуществляющей КПВ)
1. Общие сведенияФамилия, имя, отчество (при его наличии):________________________________________________________________Дата рождения: "___" __________ ____ годаМесто регистрации (проживания): __________________________________Контактный телефон: _____________________________________________Военно-учетная специальность: ____________________________________Состав (рядовой/сержантский/офицерский): _________________________2. Сведения о прохождении курсовой подготовкиСроки обучения: с "__" __________ 20 года по "__" __________ 20 годаПрограмма подготовки: __________________________________________Учебная группа/взвод: ___________________________________________3. Итоговая аттестацияДата проведения: "_" __________ 20 ..годаРезультаты теоретической части: __________________________________Результаты практической части: ___________________________________Заключение экзаменационной комиссии: ____________________________4. ПодписиЧленов экзаменационной комиссии: _________________________________Ответственного лица за организацию обучения: ______________________