Приложение 5

[Наименование УО на государственном языке)] реквизиты УО на государственном языке

[Наименование УО (на русском языке)] реквизиты УО на русском языке

Мотивированный отказ в дальнейшем рассмотрении заявления/
в оказании государственной услуги

Номер: [Номер]
Дата выдачи: [Дата выдачи]

[Наименование заявителя]

[Наименование УО], рассмотрев Ваше заявление от [Дата заявки] года № [Номер заявки],
сообщает _________________________________________.
[Причина отказа].

[Должность подписывающего]

[фамилия, имя, отчество (в случае наличия) подписывающего]