Залогодержатель
Наименование органа государственных доходов
город ___________(юридический адрес)
БИН
Индивидуальный идентификационный код
Банковский идентификационный код
|
Залогодатель
Наименование налогоплательщика
город_____________(юридический адрес)
БИН/Индивидуальный идентификационный номер
Индивидуальный идентификационный код
Банковский идентификационный код
|
От Залогодержателя
___________________________
(фамилия, имя и отчество)
|
От Залогодателя
_________________ ____________
(фамилия, имя и отчество)
|