"___" _________ 20__ год
_______________________________________________________________
(наименование органа государственных доходов, принявшего решение)
по итогам рассмотрения заявления на возврат уплаченного подоходного налога из
бюджета на основании международного договора об избежании двойного
налогообложения ____________________________________________________
(Ф.И.О. или полное наименование нерезидента, подавшего заявление)
____________________________________________________________________
(номер налоговой регистрации в стране инкорпорации нерезидента или его
____________________________________________________________________
аналог (при наличии))
____________________________________________________________________
(номер и дата заявления)
отказывает в возврате подоходного налога (полностью или в части) в сумме
____________________________________________________________________
(сумма подоходного налога, подлежащая отказу в возврате)
по следующим основаниям: ____________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Руководитель (заместитель руководителя)
органа государственных доходов _______________________________ _________
(Ф.И.О) (подпись)
Место печати
Получил услугополучатель: ______________________ ___________
(Ф.И.О. либо наименование и Ф.И.О. (подпись) представителя нерезидента)
Дата получения настоящего решения: "___" _________ 20__ год