1. В ___________________________________________________________ (наименование органа государственных доходов)
2. Настоящим __________________________________________________
____________________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество (если оно указано в документе, удостоверяющем личность) или наименование налогоплательщика (налогового агента)
Индивидуальный идентификационный номер/ бизнес-идентификационный номер (ИИН/БИН)
уведомляет о:
☐ начале осуществления деятельности в качестве налогоплательщика
☐ изменение сведений об объектах, указанных в уведомлении
☐ снятии с учета всех объектов налогообложения
☐ прекращении осуществления деятельности в качестве налогоплательщика,
3. Дата ввода (выбытия) объектов с:_______________
Приложение к уведомлению о начале или прекращении деятельности в качестве налогоплательщика, осуществляющего отдельные виды деятельности – игорный бизнес
4. Сведения о налогоплательщике:
4.1. Индивидуальный идентификационный номер/ бизнес-идентификационный номер (ИИН/БИН)
4.2. Наименование игорного заведения _____________________________
____________________________________________________________________
4.3. Местонахождение игорного заведения (стационарного места) ______
А. область _____________________________________________________
В. город или район ______________________________________________
С. улица _______________________________________________________
D. номер дома _____ квартира (офис) _______________
4.4. Сведения о лицензии, выданной на деятельность в сфере игорного бизнеса (при электронной подаче в автоматическом режиме сведения по лицензиям подтягиваются с информационной системы Государственной базы "Е-лицензирование"):
серия, номер, дата выдачи и дата истечения срока:
А. казино ___________ _____________ _____________________________
В. зал игровых автоматов ________ _________ _______________________
С. тотализатор __________ __________ _____________________________
D. букмекерская контора ________ __________ ______________________
4.5. Наименование лицензиара: ___________________________________
Сведения об объектах налогообложения:
5. Объект обложения
Общее количество объектов обложения
А. игровой стол ______________________________________
В. игровой автомат ___________________________________
С. касса тотализатора _________________________________
D. электронная касса тотализатора ______________________
E. касса букмекерской конторы _________________________
F. электронная касса букмекерской конторы ______________
Сведения о документах, удостоверяющих право землепользования:
6. Сведения, указанные в акте на право собственности на земельный участок (на право постоянного землепользования):
А. дата выдачи акта ________________________________
В. номер акта _____________________________________
С. площадь земельного участка, занятого игорным заведением, метр квадрат _____________________
D. кадастровый номер земельного участка __
7. Сведения, указанные в договоре о временном землепользовании:
А. вид землепользования:
□ возмездное
□ безвозмездное
В. дата заключения договора _____________________________________
С. срок действия договора с _________________по___________________
D. номер договора ______________________________________________
E. площадь земельного участка, занятого игорным заведением, метр квадрат. ___________________________________________________________________
F. кадастровый номер земельного участка ___________________________________________________________________
G. Индивидуальный идентификационный номер/
бизнес-идентификационный номер (ИИН/БИН) арендодателя: ___________________________________________________________________
H. Фамилия, имя, отчество (если оно указано в документе, удостоверяющем личность) или наименование арендодателя: ______________
___________________________________________________________________
Сведения о документах, удостоверяющих право не недвижимое имущество
8. Сведения, указанные в свидетельстве о государственной регистрации прав на недвижимое имущество:
А. дата выдачи свидетельства _____________________________________
В. номер свидетельства __________________________________________
С. площадь недвижимого имущества (метр квадрат) __________________
9. Сведения, указанные в договоре аренды недвижимого имущества:
А. дата заключения договора аренды _______________________________
В. срок действия договора аренды с _______________по_______________
С. номер договора _____________________________________
D.арендуемая площадь (метр квадрат)___________________________
E. Индивидуальный идентификационный номер/
бизнес-идентификационный номер ИИН/БИН арендодателя ____________
F. Фамилия, имя, отчество (если оно указано в документе, удостоверяющем личность) или наименование арендодателя __________ ___________________
_____________________________________________________________________
10. Подавая данное уведомление, заявитель:
подтверждает, что указанные в уведомлении данные являются официальными и на них может быть направлена любая информация по вопросам осуществления деятельности или действия;
подтверждает, что все прилагаемые документы соответствуют действительности и являются действительными;
дает согласие на сбор и обработку персональных данных, представленных в настоящем уведомлении.
несет ответственность в соответствии за достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем уведомлении.
11. Заявитель _______________________________________ ____________ Фамилия, имя, отчество (если оно указано (подпись) в документе, удостоверяющем личность)
Место печати (в случае наличия)
Дата и время подачи: "____" ___________20___ года "___" час "__" мин
12. Дата почтового штемпеля "_____" ____________20____ года (заполняется в случае подачи уведомления по почте)