Наименование:_____________________
_________________________________
|
Адрес:___________________________
_________________________________
|
Телефон:__________________________
__________________________________
|
Адрес электронной почты: ___________
__________________________________
|
Исполнитель ________________________
фамилия, имя, отчество (при его наличии)
Подпись _______________
|
Телефон:
_________________________
|
Руководитель или лицо, исполняющее его обязанности:
_______________________________________________ ___________
фамилия, имя, отчество (при его наличии) Подпись
|
Дата представления:
"___" _________ 20___года
|
Код органа
государственных доходов __ __ __ __
|
|