Наименование:_____________________
__________________________________
|
Адрес:__________________________
________________________________
|
Телефон:__________________________
__________________________________
|
Адрес электронной почты: _________
________________________________
|
Исполнитель _________________________
фамилия, имя, отчество (при его наличии)
Подпись __________________________
|
Телефон:________________________
|
Руководитель или лицо, исполняющее его обязанности:
_______________________________________________ ____________
фамилия, имя, отчество (при его наличии) Подпись
|
Дата предоставления:
"___" _________ 20___года
|
Код органа государственных доходов
__ __ __ __
|
Фамилия, имя, отчество (при его наличии) должностного лица, принявшего отчетность ______________________________________
|
Дата приема: "___" _________ 20___года
входящий № документа: _________
|
Дата почтового штемпеля:
"___" _________ 20____года
(заполняется при направлении по почте)
|
Место печати
(за исключением юридических лиц,
являющихся субъектами частного
предпринимательства): ___________
|