форма
_______________________________________________________________________ (наименование органа государственных доходов)
"__"_________20___года "__" часов "___" минут_____________________________________________________________________________(наименование района, населенного пункта, наименование автомобильной дороги _____________________________________________________________________________с указанием километра)
Лицо, составившее акт ___________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (если оно указано в документе,_____________________________________________________________________________удостоверяющем личность) (далее – ФИО), должность должностного лица органа _____________________________________________________________________________ государственных доходов (далее - должностное лицо)
Данные о задержанном автомобильном транспортном средстве, товарах и документах_____________________________________________________________________________ (сведения об автомобильном транспортном средстве (государственный _____________________________________________________________________________регистрационный номер транспортного средства и прицепа, марка, модель, вид,______________________________________________________________________________ номер свидетельства о государственной регистрации))______________________________________________________________________________(сведения о товарах (наименование, их количество______________________________________________________________________________ и вес согласно представленным документам))
Данные о владельце автомобильного транспортного средства (при наличии) ______________________________________________________________________________ (ФИО, адрес, контактный телефон, адрес электронной почты)
Данные о лице, управляющим автомобильным транспортным средством:______________________________________________________________________________ (ФИО, адрес, контактный телефон, адрес электронной почты)
Описание состояния автомобильного транспортного средства на момент задержания ______________________________________________________________________________ (наличие видимых повреждений, дефектов, особенности комплектации)
Перевозка (транспортировка) начата _________________________________
Перевозка (транспортировка) завершена ______________________________
_________________________________________________________________________ (ФИО и должность должностного лица, подпись, дата)
Ознакомлен______________________________________________________________ (ФИО лица, управляющего автомобильным транспортным средством подпись, дата)