Индивидуальный идентификационный номер / |
|
№ | индивидуальный идентификационный номер физического лица | Фамилия, имя и отчество (если оно указано в документе, удостоверяющем личность) физического лица | Форма страхования | Договор страхования (полис) | Страховая выплата | Страховая премия | Выкупная сумма | ||||
дата | номер | дата | сумма (тенге) | дата | сумма (тенге) | дата | сумма (тенге) | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
Наименование ______________________ |
Адрес_______________________ |
| Приложение к форме "Сведения, по заключенным физическими лицами договорам страхования, представляемых в орган государственных доходов страховыми (перестраховочными) организациями, страховыми брокерами" |