В_________________________________________________________________________ (полное наименование лицензиара)от______________________________________________________________________________ полное наименование, местонахождение, бизнес-идентификационный номер юридического лица (в том числе иностранного юридического лица), бизнес- идентификационный номер филиала или представительства иностранного юридического лица – в случае отсутствия бизнес- идентификационного номера у головного юридического лица) Прошу выдать лицензию и (или) приложение к лицензии на осуществление___________________________________________________________________указать полное наименование вида деятельности и (или) подвида(ов) деятельности) на бумажном носителе_____ (поставить знак Х в случае, если необходимо получить лицензию на бумажномносителе)Адрес юридического лица ____________________________________________(почтовый индекс, страна (для иностранного юридического лица), область, город, район,населенный пункт, наименование улицы, номер дома/здания (стационарного помещения)Электронная почта ______________________________________________________________ Телефоны _____________________________________________________________________Факс __________________________________________________________________________Банковский счет ________________________________________________________________ (номер счета, наименование и местонахождение банка)Адрес объекта осуществления деятельности или действий (операций)_______________________________________________________________________________ (почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер дома/ здания (стационарного помещения) Прилагается ______ листов. Настоящим подтверждается, что все указанные данные являются официальнымиконтактами и на них может быть направлена любая информация по вопросам выдачи илиотказа в выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии; заявителю не запрещено судомзаниматься лицензируемым видом и (или) подвидом деятельности; все прилагаемыедокументы соответствуют действительности и являются действительными; заявительсогласен на использование персональных данных ограниченного доступа, составляющихохраняемую законом тайну, содержащихся в информационных системах, при выдачелицензии и (или) приложения к лицензии; заявитель согласен на удостоверение заявленияэлектронной цифровой подписью работника центра обслуживания населения (в случаеобращения через центр обслуживания населения) Руководитель _____________________________________________________(подпись) (фамилия, имя, отчество (при его наличии)Дата заполнения: "__" __________ 20__ года