В _______________________________________________________________________ (полное наименование лицензиара) от ____________________________________________________________________________ (фамилия имя отчество (при его наличии) физического лица, индивидуальный идентификационный номер) Прошу выдать лицензию и (или) приложение к лицензии на осуществление________________________________________________________________________________ (указать полное наименование вида деятельности и (или) подвида(ов) деятельности) на бумажном носителе _____(поставить знак Х в случае, если необходимо получить лицензию на бумажном носителе)Адрес местожительства физического лица ________________________________________________________________________________ (почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер дома/здания)Электронная почта_______________________________________________________________Телефоны ______________________________________________________________________Факс ___________________________________________________________________________Банковский счет _________________________________________________________________ (номер счета, наименование и местонахождение банка)Адрес объекта осуществления деятельности или действий (операций)__________________________________________________________________________________________________ (почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер дома/здания (стационарного помещения) Прилагается_____листов. Настоящим подтверждается, что все указанные данные являются официальнымиконтактами и на них может быть направлена любая информация по вопросам выдачи илиотказа в выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии; заявителю не запрещено судомзаниматься лицензируемым видом и (или) подвидом деятельности; все прилагаемыедокументы соответствуют действительности и являются действительными; заявительсогласен на использование персональных данных ограниченного доступа, составляющихохраняемую законом тайну, содержащихся в информационных системах, при выдачелицензии и (или) приложения к лицензии; заявитель согласен на удостоверение заявленияэлектронной цифровой подписью работника центра обслуживания населения (в случаеобращения через центр обслуживания населения). Физическое лицо ______________ _________________________________________ (подпись) (фамилия, имя, отчество (при его наличии) Дата заполнения: "__" _________ 20__ года