В ________________________________________________________________________ (полное наименование лицензиара) от _____________________________________________________________________________ (полное наименование, местонахождение, бизнес-идентификационный номерюридического лица (в том числе иностранного юридического лица), бизнес-идентификационный номер филиала или представительства иностранного юридическоголица – в случае отсутствия бизнес-идентификационного номера у головного юридического лица) Прошу переоформить лицензию и (или) приложение(я) к лицензии(нужное подчеркнуть) №__________ от "___" _________ 20___ года, выданную(ое)(ых)_______________ (номер(а) лицензии и (или) приложения(й) к лицензии, дата выдачи,наименование лицензиара, выдавшего лицензию и (или) приложение(я) к лицензии) наосуществление _______________________________________________________________ (полное наименование вида деятельности и (или) подвида(ов) деятельности) по следующему(им) основанию(ям) (укажите в соответствующей ячейке Х):1) реорганизация юридического лица-лицензиата в соответствии с порядком, определеннымстатьей 34 Закона Республики Казахстан "О разрешениях и уведомлениях" путем (укажите всоответствующей ячейке Х):а) слияния ____б) преобразования ____в) присоединения ____г) выделения ____д) разделения ____2) изменение наименования юридического лица-лицензиата ___________3) изменение места нахождения юридического лица-лицензиата ________4) отчуждение лицензиатом лицензии, выданной по классу "разрешения, выдаваемые наобъекты", вместе с объектом в пользу третьих лиц в случаях, если отчуждаемость лицензиипредусмотрена приложением 1 к Закону Республики Казахстан "О разрешениях иуведомлениях" __________________________________________________________________5) изменение адреса места нахождения объекта без его физического перемещения длялицензии, выданной по классу "разрешения, выдаваемые на объекты" или для приложений клицензии с указанием объектов_____________6) наличие требования о переоформлении в законах Республики Казахстан___________________________________________________________7) изменение наименования вида деятельности ______________________________________8) изменение наименования подвида деятельности ___________________________________на бумажном носителе _____ (поставить знак Х в случае, если необходимо получитьлицензию на бумажном носителе) Адрес юридического лица _______________________________________(страна – для иностранного юридического лица, почтовый индекс, область, город, район,населенный пункт, наименование улицы, номер дома/здания (стационарного помещения) Электронная почта _______________________________________________________________Телефоны _______________________________________________________________________Факс ___________________________________________________________________________Банковский счет _________________________________________________________________ (номер счета, наименование и местонахождение банка)Адрес объекта осуществления деятельности или действий (операций)________________________________________________________________________________ (почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер дома/здания (стационарного помещения)Прилагается ______ листов. Настоящим подтверждается, что все указанные данные являются официальнымиконтактами и на них может быть направлена любая информация по вопросам выдачи илиотказа в выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии; заявителю не запрещено судомзаниматься лицензируемым видом и (или) подвидом деятельности; все прилагаемыедокументы соответствуют действительности и являются действительными; заявительсогласен на использование персональных данных ограниченного доступа, составляющихохраняемую законом тайну, содержащихся в информационных системах, при выдачелицензии и (или) приложения к лицензии; заявитель согласен на удостоверение заявленияэлектронной цифровой подписью работника центра обслуживания населения (в случаеобращения через центр обслуживания населения). Руководитель _____________________________________________________ (подпись) (фамилия, имя, отчество (при его наличии) Дата заполнения: "__" __________ 20__ года