№____ "____" ______20____года
1. Наименование органа контроля и надзора ____________________________________________________________________________________________
2. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) и должность лица (лиц),уполномоченного на проведение проверки субъектов (объектов) особогоконтроля и надзора _________________________________________________________________________________________________________________
3. Сведения о специалистах, консультантах и экспертах, привлекаемыхдля проведения проверки субъектов (объектов) особого контроля и надзора__________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Наименование проверяемого субъекта особого контроля и надзора, переченьобъектов (наименование юридического лица или его филиала и (или)представительства, фамилия, имя, отчество (при его наличии) физического лица,в отношении которого назначено проведение особого контроля и надзора),его местонахождение, индивидуальный идентификационный номер/бизнес-идентификационный номер, участок территории __________________________________________________________________________________
5. Предмет назначенной проверки субъектов (объектов) особого контроляи надзора, в том числе нормативные правовые акты, обязательные требованиякоторых подлежат проверке ___________________________________________________________________________________________________________
6. Срок проведения проверки субъектов (объектов) особого контроля и надзорас "___" ____20____года по "___" _____20___года
7. Основания проведения проверки субъектов (объектов) особого контроляи надзора _________________________________________________________________________________________________________________________
8. Проверяемый период с "___" ______ 20___ года по "__" _______ 20___ года
9. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) лица уполномоченного подписыватьакты ____________________________________________________________________________________________________________________________
10. QR-код
11. Подпись руководителя юридического лица либо его уполномоченного лица,физического лица о получении или отказе в получении акта о назначении проверкисубъектов (объектов) особого контроля и надзора _______________________________________________________________________________________