№____ "____" ______20____года
1. Наименование органа контроля и надзора __________________________________________________________________________________________
2. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) и должность лица (лиц),уполномоченного на проведение проверки субъектов (объектов) особогоконтроля и надзора _______________________________________________________________________________________________________________
3. Сведения о специалистах, консультантах и экспертах, привлекаемыхдля проведения проверки субъектов (объектов) особого контроля и надзора________________________________________________________________
4. Наименование проверяемого субъекта особого контроля и надзора, переченьобъектов (наименование юридического лица или его филиала и (или)представительства, фамилия, имя, отчество (при его наличии) физического лица,в отношении которого назначено проведение особого контроля и надзора),его местонахождение, индивидуальный идентификационный номер/бизнес-идентификационный номер, участок территории ______________________________________________________________________________
5. Предмет назначенной проверки субъектов (объектов) особого контроляи надзора _______________________________________________________________________________________________________________________
6. Срок проведения проверки субъектов (объектов) особого контроля и надзорас "___" _______20____года по "___" ________20___года.
7. Проверка субъектов (объектов) особого контроля и надзора продленас "____" ________20_______года по "___" _______20____года.
8. Правовые основания продления сроков проверки субъектов (объектов)особого контроля и надзора ________________________________________________________________________________________________________
9. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) лица уполномоченногоподписывать акты ________________________________________________
10. QR-код