№___ "____" ________ 20____ годаместо составления акта _________________________время _____
1. Наименование органа контроля и надзора____________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Дата и номер акта о назначении проверки субъекта (объекта) особого контроляи надзора, на основании которого проведена проверка____________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) и должность лица (лиц),проводившего проверку _______________________________________________________________________________________________________________
4. Наименование или фамилия, имя, отчество (при его наличии) проверяемогосубъекта (объекта) особого контроля и надзора, должность представителяфизического или юридического лица, присутствовавшего при проведении проверки____________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Дата, место и период проведения проверки субъекта (объекта) особого контроляи надзора ___________________________________________________________________________________________________________________________
6. Сведения о результатах проверки субъекта (объекта) особого контроля и надзора,описание выявленных нарушений, их характер ___________________________________________________________________________________________
7. Описание требований, по которым выявлены нарушения, со ссылкойна структурный элемент нормативного правового акта _____________________________________________________________________________________
8. Подпись должностного лица (лиц), проводившего проверку ________________________________________________________________________________
9. Сведения об ознакомлении или отказе в ознакомлении с актом представителяпроверяемого субъекта (объекта) особого контроля и надзора, а также лиц,присутствовавших при проведении проверки, их подписи или отказ от подписи____________________________________________________________________________________________________________________________________
10. Замечания и (или) возражения по результатам проверки ________________________________________________________________________________________________________________________ приложение на "____" листах.
11. "____" ___________20____ года.
12. Сведения о вручении акта о результатах проверки субъекта (объекта) особогоконтроля и надзора ___________________________________________________________________________________________________________________
13. QR-код.