"____" ________20____года
1. Наименование органа контроля и надзора ____________________________________________________________________________________________
2. Основание проведения мониторинга с посещением объекта особого контроляи надзора _________________________________________________________________________________________________________________________
3. Вид деятельности на объектах, в отношении которых назначено проведениемониторинга с посещением объектов особого контроля и надзора__________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Предмет мониторинга с посещением объекта особого контроля и надзора_________________________________________________________________
5. Территория, на которую назначается мониторинг с посещением объекта особогоконтроля и надзора _________________________________________________________________________________________________________________(Республика Казахстан или отдельные административно-территориальные единицыРеспублики Казахстан)
6. Период осуществления мониторинга с посещением объекта особого контроляи надзора с "___" ______ 20____года по "___" _______ 20___года.
Примечание: мониторинг с посещением объекта особого контроля и надзораосуществляется без возбуждения административного производства в соответствиис пунктом 1 статьи 51-4 Кодекса Республики Казахстан "О здоровье народа и системездравоохранения".Должность подпись