№____ "____" ______20____года
1. Наименование органа контроля и надзора ________________________________________________________________________________________
2. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) и должность лица (лиц),уполномоченного на проведение мониторинга с посещением объекта особогоконтроля и надзора _____________________________________________________________________________________________________________
3. Сведения о специалистах, консультантах и экспертах, привлекаемыхдля проведения мониторинга с посещением объекта особого контроля и надзора______________________________________________________________________________________________________________________________
4. Наименование подлежащего мониторингу субъекта особого контроля и надзора,перечень объектов (наименование юридического лица или его филиала и (или)представительства, фамилия, имя, отчество (при его наличии) физического лица,в отношении которого назначено проведение особого контроля и надзора),его местонахождение, индивидуальный идентификационный номер/бизнес-идентификационный номер, участок территории________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Предмет назначенного мониторинга с посещением объекта особого контроляи надзора _________________________________________________________________________________________________________________________
6. Срок проведения мониторинга с посещением объекта особого контроляи надзора с "___" _______20____года по "___" ________20___года.
7. Мониторинг с посещением объекта особого контроля и надзора продленс "____" ________20_______года по "___" _______20____года.
8. Правовые основания продления сроков мониторинга с посещением объектаособого контроля и надзора ________________________________________________________________________________________________________
9. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) лица уполномоченногоподписывать акты ________________________________________________
10. QR-код