№___ "____" ________20____годаместо составления акта _________________________
1. Наименование органа контроля и надзора __________________________________________________________________________________________________
2. Дата и номер решения Главного государственного санитарного врачаРеспублики Казахстан о проведении мониторинга с посещением объектовособого контроля и надзора, на основании которого проведен мониторинг________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) и должность лица (лиц),проводившего мониторинг с посещением объекта особого контроля и надзора________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Наименование или фамилия, имя, отчество (при его наличии) проверяемогосубъекта (объекта) особого контроля и надзора, должность представителяфизического или юридического лица, присутствовавшего при проведениимониторинга ____________________________________________________________________________________________________________________________
5. Дата, место и период проведения мониторинга с посещением объекта особогоконтроля и надзора _____________________________________________________________________________________________________________________
6. Сведения о результатах мониторинга с посещением объекта особого контроляи надзора, описание выявленных нарушений, их характер ____________________________________________________________________________________
7. Описание требований, по которым выявлены нарушения, со ссылкойна структурный элемент нормативного правового акта _______________________________________________________________________________________
8. Подпись должностного лица (лиц), проводившего мониторинг ______________________________________________________________________________
9. Сведения об ознакомлении или отказе в ознакомлении с актом представителясубъекта (объекта) особого контроля и надзора, в отношении которого проведенмониторинг, а также лиц, присутствовавших при проведении мониторинга,их подписи или отказ от подписи ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
10. Замечания и (или) возражения по результатам мониторинга ____________________________________________________________________________________________________________________ приложение на "____" листах.
11. "____" ___________20____ года.
12. Сведения о вручении акта о результатах мониторинга с посещением объектаособого контроля и надзора ______________________________________________________________________________________________________________
13. QR-код.