Прошу включить ____________________________________________________(полное юридическое наименование организации)в Перечень организаций дополнительного образования по медицинским специальностям___________________________________________________________________(необходимо указать для врачей и (или) для средних медицинских работников)Сведения об организации, претендующей на осуществление дополнительногообразования по медицинским специальностям:
1. Наименование, БИН и адрес организации___________________________________________________________________
2. Лицензии на образовательную деятельность (для организаций техническогои профессионального, послесреднего, высшего и (или) послевузовского образования)или статус научной организации____________________________________________________________________(вид документа, когда и кем выдан, срок действия)
3. Свидетельства об институциональной аккредитации____________________________________________________________________(вид документа, когда и кем выдан, срок действия)
4. Контактные данные____________________________________________________________________(номер телефона, электронная почта)Прилагаемые документы:1)2)3)." " ____ _____ годаФИО и подпись первого руководителя __________